Сердце под гнетом лишнего веса: особенности диагностики и лечения ИБС и ХСН у пациентов с ожирением

Как вести пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями? Как связаны между собой эти заболевания, в чем сложности диагностики таких пациентов и как лечить ожирение при сопутствующих заболеваниях, рассказала Светлана Владимировна Литвинова, к.м.н., ассистент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Актуальность проблемы

Вопрос ожирения и полиморбидности на сегодняшний день самый актуальный: все больше встречаются пациенты, которые, помимо различных сердечно-сосудистых заболеваний, имеют в том числе и бремя ожирения.

Ожирение - это мировая эпидемия, в том числе проблема для России. Все больше и больше мы видим рост встречаемости ожирения среди пациентов.

Если посмотреть на страны Европейского Союза, то распространённость ожирения превышает 20%. Это означает, что каждый пятый и даже больше пациент страдает ожирением. Причём это одинаково как для мужчин, так и для женщин. В России, например, избыточную массу тела имеет уже больше 24% населения. При этом, если посмотреть данные за 2016 год, доля лиц с избыточной массой тела составляла около 62%, а с ожирением - 26%.

Ранее прогнозировали, что к 2025 году будет более 20% пациентов с ожирением. Дальнейший прогноз к 2030 году - 60% населения мира, т.е.

33 миллиарда человек, могут иметь избыточный вес или ожирение, т.е. около 1 миллиарда. И это вносит определенные коррективы.

Важно! Ожирение — это заболевание, которое является существенным фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний.

При этом оно имеет определенные диагностические особенности.

Ожирение и ишемическая болезнь сердца

Если взять пациентов с ИБС, то среди них будет около 40% пациентов с ожирением.

Если взять обратную сторону, то у пациентов с ожирением ИБС встречается в 43%.

Патофизиология

Основной механизм непосредственной взаимосвязи ожирения и ИБС -хроническое вялотекущее воспаление, которое обусловлено продукцией адипоцитами провоспалительных адипокинов, которые ускоряют образование атеросклеротических бляшек и приводят к эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции.

Поэтому у пациентов с ожирением большой риск развития ишемической болезни сердца.

Чем же опасно это сочетание?

На рисунке выше приведены различные исследования, стоит обратить внимание на ключевые:

• Если взять пациента с ожирением, то у него присутствует повышенный риск летального исхода после аорто-коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства.
• При проведении чрескожного коронарного вмешательства повышается риск развития контраст -индуцированного острого повреждения почек. А при массе тела более 110 кг до достижения адекватной гипокоагуляции, эти риски удваиваются и среди таких пациентов чаще возникает необходимость в проведении гемодиализа.
• Ещё одно достаточно крупное исследование показывает, что пятилетняя и десятилетняя смертность после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ожирением третьей степени была намного выше, чем у пациентов, например, с нормальным индексом массы тела. То есть это влияет и на смертность, и на риски, и повышает летальность у данных пациентов после различных вмешательств.

Важно! Такое сочетание вносит определенные диагностические особенности.

Особенности в диагностике ИБС у пациентов с ожирением

Интерпретация электрокардиограмм

У пациентов с ожирением сниженная толерантность к физическим нагрузкам, у них присутствует одышка, какие-то определенные механические ограничения, диастолическая дисфункция левого желудочка.

Важной особенностью, которую должны учитывать при ведении таких пациентов, являются ограничения при проведении ряда исследований именно по массе тела пациента:

• однофотонная эмиссионная компьютерная томография - некоторые столы для проведения этого исследования ограничивают ограничение веса до 160 килограмм.
• стресс МРТ - столы максимальные до 152 килограмм.
• исследование коронарного кальция -160−204 килограмма.
• столы в рентгено-контрастно-операционных кабинетах тоже до 160 килограмм.

При интерпретации электрокардиограммы у пациентов с ишемической болезнью сердца нужно будет учитывать следующее.

У таких пациентов расстояние между сердцем и электродами намного увеличено. Например, в положении лежа на спине у них отмечается как раз-таки смещение сердца и диафрагмы. И у этих больных характерно увеличена нагрузка на сердце.

В связи с этим на ЭКГ могут встречаться определенные изменения, вплоть до клинически значимых:

• повышение частоты сердечных сокращений,
• увеличение продолжительности комплекса QRS,
• удлинение интервала QTс,
• ложноположительные критерии инфаркта миокарда нижней локализации.

Бывают менее значимые критерии:

• удлинение интервала PR,
• увеличение вольтажа комплекса QRS,
• увеличение дисперсии QT,
• депрессия сегмента ST-T
• отклонение электрической оси сердца влево,
• уплотнение зубца Т в нижних боковых отведениях,
• признаки перегрузки левого предсердия.

Есть определенная особенность в интерпретации. Например, если говорить о гипертрофии миокарда. Если посмотреть по разным источникам, то у пациентов, которые имеют ожирение, диагностику гипертрофии миокарда левого желудочка следует проводить по критериям Корнелла. Критерий Соколова-Лайона может быть менее чувствительным.

Другие инструментальные исследования

При проведении стандартного тредмил-теста нужно учитывать сниженную толерантность к физическим нагрузкам, которая очень часто встречается у пациентов с третьей стадией ожирения, с морбидным ожирением. Это ограничивает точность интерпретации полученных результатов, но при этом стандартные протоколы проведения treadmill-теста все равно остаются достаточно результативными и показательными.

Стресс-эхокардиография тоже имеет определенный ряд ограничений, связанных именно с толерантностью к физическим нагрузкам, но тем не менее тоже является информативным методом исследования для диагностики ишемической болезни сердца с ожирением.

Какие еще особенности есть у таких пациентов, которые имеют такое сочетание? Например, исследование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Более подробно об особенностях диагностики и лечения пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, хронической сердечной недостаточностью, смотрите в видеолекции эксперта.