Хроническая недостаточность мозгового кровообращения: когнитивные и аффективные расстройства как ключевые проявления

Хроническая ишемия головного мозга: симптомы, когнитивные нарушения, диагностика, контроль факторов риска и современная нейропротективная терапия. Об этом рассказал Алексей Иванович Кочетков, к.м.н., доцент, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Определение и кодирование

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) — одно из наиболее распространённых заболеваний в клинической практике. Она не возникает самостоятельно, а развивается на фоне многочисленных сосудистых факторов риска.

Наиболее значимыми среди них являются артериальная гипертензия, дислипидемия, фибрилляция предсердий и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к поражению сосудистого русла головного мозга.

Хроническая ишемия головного мозга представляет собой собирательное понятие, объединяющее различные сосудистые или предположительно сосудистые поражения головного мозга, формирующиеся без клинической картины инсульта.

Согласно МКБ-10, данное состояние соответствует коду I67.8 «Другие уточнённые поражения сосудов головного мозга».

С другой стороны, хроническую ишемию головного мозга рассматривают как медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения многоочагового или диффузного характера, возникающее вследствие повторяющихся эпизодов ишемии. Их накопление приводит к развитию вторичных дегенеративных изменений вещества головного мозга.

В клинической практике ХИГМ нередко отождествляют с дисциркуляторной энцефалопатией, хотя в настоящее время от этого термина постепенно отказываются.

Нарушение перфузии головного мозга неизбежно отражается на его функциях. На первый план выходят сосудистые когнитивные нарушения, которые имеют прогрессирующее течение и при отсутствии своевременной коррекции способны привести к развитию деменции.

Важно! Необходимо своевременно выявлять когнитивные нарушения, контролировать сосудистые факторы риска и использовать все доступные методы лечения и профилактики прогрессирования заболевания.

Клиническая картина и стадии

Хроническая ишемия головного мозга затрагивает различные функции центральной нервной системы. Помимо когнитивных нарушений, у пациентов развиваются эмоциональные, двигательные, координаторные и другие расстройства.

Типичный пример — пациент с длительно существующей артериальной гипертензией, который жалуется на:

• забывчивость,
• снижение концентрации внимания,
• слабость,
• повышенную утомляемость,
• периодическую неустойчивость при ходьбе.

В подобных случаях именно неконтролируемая артериальная гипертензия становится основным фактором, индуцирующим развитие хронической ишемии головного мозга. Поэтому терапия должна быть комплексной: помимо контроля артериального давления необходимо стремиться к уменьшению клинических проявлений заболевания и замедлению его прогрессирования.

Традиционно выделяют три стадии хронической ишемии головного мозга. По мере прогрессирования заболевания усиливаются когнитивные нарушения, а на III стадии развивается деменция. После её формирования вернуть пациента к более лёгким когнитивным нарушениям уже невозможно.

На этой стадии человек утрачивает способность к самостоятельному функционированию, нуждается в постоянной помощи окружающих, у него нарастают двигательные нарушения и снижается трудоспособность.

Одними из первых при сосудистых когнитивных нарушениях страдают исполнительные (управляющие) функции:

• способность планировать деятельность,
• контролировать её выполнение,
• оценивать результат,
• своевременно менять стратегию поведения.

Затем присоединяются нарушения внимания:

• снижается концентрация,
• ухудшается восприятие информации,
• появляется повышенная истощаемость,
• замедляется выполнение когнитивных задач.

Выраженность клинических проявлений во многом определяется когнитивным резервом — индивидуальными особенностями организации нейронных сетей, позволяющими длительное время компенсировать прогрессирующие структурные изменения головного мозга. Однако по мере прогрессирования заболевания компенсаторные возможности постепенно истощаются.

В отличие от болезни Альцгеймера, при которой на ранних стадиях преимущественно страдает память, для сосудистых когнитивных нарушений характерно первичное поражение исполнительных функций и внимания. Нарушения памяти обычно присоединяются позднее.

Пациенты могут отмечать:

• снижение уверенности в себе,
• трудности при принятии решений,
• сонливость,
• астению,
• ухудшение концентрации внимания,
• забывчивость.

Кроме того, хроническая ишемия головного мозга сопровождается эмоциональными нарушениями — депрессивными состояниями, эмоциональной лабильностью и астеническим синдромом. Это связано с тем, что сосудистые изменения затрагивают структуры мозга, отвечающие не только за когнитивные функции, но и за эмоциональную регуляцию.

Шкалы диагностики

Для объективной оценки когнитивного статуса используются стандартизированные диагностические шкалы. Одним из наиболее информативных инструментов является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), позволяющая выявлять лёгкие и умеренные сосудистые когнитивные нарушения. Выполнение теста занимает около 10–15 минут.

Для оценки нейродегенеративных когнитивных нарушений применяется краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), разработанная первоначально для пациентов с болезнью Альцгеймера.

В качестве скринингового метода широко используется и тест рисования часов, позволяющий выявить признаки деменции и определить необходимость дальнейшего специализированного обследования.

Жалобы при сосудистых КН и болезни Альцгеймера

Помимо когнитивных расстройств, важной составляющей клинической картины хронической ишемии головного мозга являются:

• психоэмоциональные нарушения,
• астения,
• слабость,
• повышенная утомляемость,
• снижение работоспособности.

Эти проявления отражают последствия хронической гипоксии и ишемии головного мозга и существенно ухудшают качество жизни пациентов.

Дополнительное значение в патогенезе хронической ишемии головного мозга имеют накопление продуктов перекисного окисления липидов и нарушение кальциевого гомеостаза. Эти процессы относятся к универсальным патологическим механизмам клеточного повреждения, однако их пусковым фактором остаются гипоксия и хроническая ишемия ткани головного мозга.

Несмотря на широкое использование термина «хроническая ишемия головного мозга», общепринятых диагностических критериев этого состояния в настоящее время не существует. Имеются согласительные документы, экспертные рекомендации и многочисленные публикации, однако единого диагностического алгоритма пока не разработано.

Диагностика

Вместе с тем большинство специалистов сходятся во мнении, что диагноз должен основываться на сочетании клинических проявлений, прежде всего сосудистых когнитивных нарушений, подтверждённых с помощью нейропсихологических тестов, и структурных изменений головного мозга, выявленных методами нейровизуализации.

Основным методом подтверждения структурного поражения является магнитно-резонансная томография головного мозга. При МРТ могут выявляться различные варианты сосудистого повреждения вещества головного мозга:

• гиперинтенсивные изменения белого вещества,
• лакунарные инфаркты,
• церебральные микрокровоизлияния.

Лакунарные инфаркты представляют собой небольшие очаги перенесённого ишемического повреждения, которые нередко остаются клинически незамеченными в остром периоде.

Важно! Каждый такой очаг сопровождается потерей части функционирующей нервной ткани и снижением количества нейроваскулярных единиц, что постепенно приводит к ухудшению когнитивных функций и других неврологических возможностей головного мозга.

Не менее важное прогностическое значение имеют церебральные микрокровоизлияния. Их наличие ассоциируется с более высоким риском прогрессирования когнитивных нарушений и увеличением вероятности развития геморрагического инсульта.

Более подробно о когнитивных расстройствах на фоне хронической ишемии головного мозга смотрите в видеолекции эксперта.