Пациент-ориентированный подход в условиях очень высокого риска осложнений – в фокусе артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий

Артериальная гипертензия в сочетании с фибрилляцией предсердий – состояние высокого риска. Как правильно диагностировать, каков алгоритм лечения? Как лечить АГ не навредив при этом другим органам? И почему так важная приверженность лечению? Об этом рассказал Алексей Иванович Кочетков,  к.м.н., врач функциональной диагностики, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Актуальность вопроса

Артериальная гипертензия находится в самом начале сердечно-сосудистого континуума, приводит к поражению всей сердечно-сосудистой системы, и на определенном этапе на горизонте появляется такое ассоциированное клиническое состояние как фибрилляция предсердий.

При этом артериальная гипертензия никуда не уходит. У пациента появляется новое состояние, требующее соответствующей терапии. Повышенное артериальное давление ведет к тому, что и риски тромботических событий, прежде всего кардиоэмболического подтипа инсульта, если говорить о фибрилляции предсердий, повышаются.

Геморрагические риски тоже не дремлют. Встает вопрос об антигипертензивной терапии и рациональном выборе антикоагулянтов у пациентов, которые имеют такую коморбидность.

Клинический случай

Анамнез

Пациент: мужчина, 68 лет, на плановом визите у врача общей практики в поликлинике по месту жительства предъявляет жалобы на:

• нестабильные цифры артериального давления, повышение при самоизмерении до 150/90 мм рт.ст
• сердцебиение,
• снижение памяти, иногда долго вспоминает слова,
• общая слабость, утомляемость,
• шаткость при ходьбе.

Из анамнеза известно, что уже состоялось острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт по ишемическому типу полгода назад, вероятно кардиоэмболический, в бассейне правой средней мозговой артерии.

На момент поступления в сосудистое отделение степень пареза была 3 балла в руке и 4 балла в ноге согласно данным неврологического осмотра.

За время госпитализации отмечена значительная положительная динамика - симптоматика практически полностью регрессировала. Следует отметить, что это счастье пациента, что он так хорошо компенсировался после острого нарушения мозгового кровообращения, потому что кардиоэмболические инсульты очень часто - фатальные, а с другой стороны очень часто тяжелые, оставляющие после себя значительный неврологический дефицит событий. Именно поэтому уделяется такое внимание к профилактике этих событий, когда уже есть фибрилляция предсердия у пациентов.

Согласно результатам осмотра невролога имеются умеренные когнитивные нарушения.  Головной мозг — это орган мишени артериальной гипертензии.

Диагноз «артериальная гипертензия» пациенту выставлен около 15 лет назад, схема антигипертензивной терапии менялась несколько раз. После выписки из стационара назначен бисопролол 5 мг и лозартан 50 мг.

В возрасте 61 года впервые выявлены пароксизмы фибрилляции предсердия, в настоящее время - перманентная форма. Исходно был варфарин, два года назад был переведён на дабигатран. Стоит обратить внимание на то, что пациент принимает данный препарат нерегулярно, -нередко забывает принять вторую капсулу препарата.

Можно предположить, что это явилось одним из фактором того, что состоялось острое нарушение мозгового кровообращения, поскольку приверженность к терапии — это крайне важно.

Если пациент не соблюдает режим терапии:

• по объективным причинам - когнитивные нарушения, нежелательные лекарственные реакции,
• по субъективным причинам: не хочет принимать препарат, считает, что есть какие-то нежелательные лекарственные реакции,

то даже самая идеальная таблетка капсула не будет работать.

По поводу дислепидемии назначена комбинированная высокоинтенсивная гиполепидемическая терапия аторвастатин 80 мг и эзетимиб 10 мг.

Курил, отказался от курения 3 года назад. Алкоголь, со слов пациента, употребляет изредка по праздникам.

Аллергоанамнез и лекарственная непереносимость не были отягощены, но была непереносимость сетки ингибитора АПФ.

В настоящее время не работает, ранее преподаватель.

Есть отягощенный анамнез: отец перенес инфаркт миокарда до возраста 53 лет.

Объективные данные

Избыточная масса тела.

Аритмичный пульс, фибрилляция предсердий 63−87 уд./ мин.,  неконтролируемая артериальная гипертензия. Артериальное давление 151/92 мм.рт.ст.  По остальным органам и системам - без особенностей.

Лабораторные данные

Клинический анализ крови и мочи без патологии, высокоинтенсивная гиполепидемическая терапия справляется со своей задачей, целевой уровень ЛПВП достигнут.

Есть снижение скорости клубочковой фильтрации 54 мл в минуту, т.е. хроническая болезнь почек третьей А-стадии.

Важно! Когда пациент принимает прямой оральный антикоагулянт, необходимо также рассчитывать клиренс креатинина, а не только скорость клубочковой фильтрации.

Этот показатель входит в один из критериев, который можно рассматривать согласно инструкции по медицинскому применению прямых оральных антикоагулянтов к показаниям для объективного снижения дозировки препарата, когда эти критерии, прописанные в конкретной инструкции к конкретному прямому оральному антикоагулянту, выполняются.

Инструментальные методы исследования

Данные электрокардиографии

Фибрилляция предсердий, ЧСС от 60 до 1 удара в минуту, изменения в миокарде, горизонтальная электрическая ось сердца.

По данным прочих инструментальных методов исследования тяжёлое поражение миокарда, выраженная дилатация левого предсердия, наследство от артериальной гипертензии в виде концентрической гипертрофии левого желудочка, но сохранённая фракция выброса.

Необходимо поддержать сердце, не допустить её снижения и перехода пациента в градацию больного с хронической сердечной недостаточностью.

Пациент имеет острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, фибрилляцию предсердия. Он получает антигипертензивную терапию, которая, судя по всему, неэффективна, поэтому обязательно проведение суточного мониторирования. Это неоценимые данные:

• о ночном уровне артериального давления,
• о вариабельности,
• о суточном профиле,
• как снижается, либо не снижается в пассивный период уровень артериального давления.

У пациента систоло-диастолическая артериальная гипертензия на протяжении всех суток, полное отсутствие контроля артериального давления, нарушение суточного профиля. Есть так называемый нон-диппер тип, когда недостаточно снижается артериальное давление в ночное время: либо не снижается, либо снижается до 10%.

Более подробно о разборе данного клинического случая, диагностике и назначенном лечении, а также важности приверженности лечению смотрите в видеолекции эксперта.