Боль в суставах и в спине. Как лечить?

Эксперт подробно разобрала факторы риска развития остеопороза, алгоритм диагностики и лечения этой патологии.

Актуальность

В 2005 году профессор Брейнк, специалист в области анестезиологии, решил изучить распространенность болевых синдромов в различных популяциях.

Результаты оказались весьма показательными: около 20% взрослого населения земного шара страдает теми или иными хроническими болями. Наиболее частыми локализациями являются спина и суставы.

Если говорить о суставной боли, то на первое место среди ревматических заболеваний выходит остеоартрит. Сегодня это наиболее распространенная патология в структуре ревматических болезней. Его распространенность составляет около 13% населения и практически не зависит от уровня социально-экономического развития страны.

Данные глобального бремени болезней свидетельствуют о том, что за последние 25–30 лет распространенность остеоартроза увеличилась на 132%. На рисунке выше представлены данные за 2020 год, а статистика 2024 года показывает, что остеоартритом уже страдают 623 миллиона человек во всём мире.

Основными факторами, способствующими такому росту, являются:

• старение населения,
• глобальное распространение ожирения,
• хроническая травматизация суставов.

Речь идёт не столько об острой травме, сколько о многолетних микроповреждениях и перегрузках, которые постепенно приводят к развитию заболевания.

Эпидемиология в РФ

Исследований в России относительно немного. Однако результаты исследования Института ревматологии, проведённого в 2011 году, показали, что распространенность остеоартрита крупных суставов составляет около 13%.

При этом данные официальной статистики Минздрава того периода отражали распространённость лишь на уровне 2,5%. Такое расхождение объясняется тем, что долгое время остеоартрит не воспринимался как серьезное заболевание. В стационарной практике этот диагноз нередко не попадал в статистическую отчётность, что приводило к существенной недооценке распространенности болезни, недостаточному финансированию проблемы и недооценке ее медицинской значимости.

Если посмотреть более современные данные, то к 2024 году первичная заболеваемость остеоартритом в Российской Федерации увеличилась почти на 18% по сравнению с предыдущими годами.

Сегодня стремительный рост распространения остеоартрита привлекает внимание исследователей по всему миру. Изучение различных аспектов остеоартрита и боли в спине находится на пике научного интереса.

Боль в нижней части спины

Боль в нижней части спины - одна из ведущих причин хронического болевого синдрома у человека. За последние десять лет её распространенность составила около 10% населения.

Важно! Если остеоартрит преимущественно относится к заболеваниям второй половины жизни, то боли в спине поражают главным образом людей трудоспособного возраста.

Во всём мире число лет, прожитых с инвалидностью вследствие боли в спине, увеличилось более чем на 50%, что сопровождается значительными социальными и экономическими потерями.

Факторы боли

Рассматривая факторы, способствующие развитию боли, например при остеоартрите, необходимо отметить несколько ключевых механизмов.

• Хроническое низкоинтенсивное системное воспаление. Сегодня хорошо известно, что именно оно лежит в основе большинства хронических неинфекционных заболеваний и объединяет их в единую патогенетическую группу.
• Существенную роль играет жировая ткань, особенно ее локальные депо. Например, инфрапателлярная жировая ткань коленного сустава активно участвует в поддержании воспалительного процесса.
• Не менее важны механическая перегрузка суставов и их неправильное функционирование. Кроме того, хроническая боль нарушает сон, способствует развитию тревожных и депрессивных расстройств, что, в свою очередь, изменяет восприятие боли и существенно осложняет лечение.

Исследования показали, что боль при остеоартрите, как и само заболевание, имеет мультимодальный характер. На её развитие и прогрессирование влияет множество факторов:

• качество сна,
• эмоциональное состояние,
• катастрофизация боли,
• уровень физической активности,
• ряд других обстоятельств.

Факторы, определяющие риск инвалидизации при боли в спине, во многом совпадают с факторами, выявленными при остеоартрите.

К ним относятся:

• высокая интенсивность боли,
• избыточная масса тела,
• курение,
• недостаточная или чрезмерная физическая нагрузка,
• психологические факторы — прежде всего тревога, депрессия и катастрофизация.

Таким образом, факторы риска хронической боли при остеоартрите и болях в спине во многом идентичны.

Нейропатическая боль

Со временем стало очевидно, что существует группа пациентов с остеоартритом, которые плохо отвечают на стандартную терапию. Например, врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты, увеличивают дозу, меняют препараты, а боль сохраняется.

Начиная примерно с 2011–2012 годов ревматологи совместно с неврологами стали изучать этот феномен. Для оценки использовались специальные опросники выявления нейропатической боли, в частности анкета DN4.

Результаты исследований показали, что хроническая боль при остеоартрите имеет смешанный патогенетический характер. В её формировании участвуют не только ноцицептивные механизмы, но и процессы центральной сенситизации.

У пациентов с признаками нейропатического компонента боли заболевание протекает тяжелее: выраженнее функциональные нарушения, выше интенсивность боли, чаще встречаются тревожные расстройства и хуже качество жизни.

Важно! И остеоартрит, и хроническая боль в спине относятся к мультиморбидным состояниям.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Постепенно стало понятно, что боли в суставах и боли в спине, вероятно, имеют общие патогенетические механизмы.

Молекулярные исследования ОА

Молекулярные исследования остеоартрита показали, что независимо от локализации процесса ключевую роль играют два сигнальных пути.

1. Первый — сигнальный путь Wnt, регулирующий взаимодействие суставного хряща и субхондральной кости.
2. Второй — путь активации ядерного фактора NF-κB, который отвечает за синтез большинства провоспалительных цитокинов организма.

Позднее исследования тканей фасеточных суставов позвоночника показали, что при их поражении задействованы те же самые сигнальные пути. Это позволило рассматривать часть случаев хронической механической боли в спине как проявление остеоартрита позвоночника.

Фасеточный сустав является полноценным синовиальным суставом и демонстрирует те же патогенетические механизмы поражения, что и крупные периферические суставы.

В последние годы исследования боли продвинулись значительно дальше. Сегодня понятно, что боль при остеоартрите гетерогенна и включает не только ноцицептивный компонент, но также периферическую и центральную сенситизацию.

Молекулярная модель боли

Современные данные позволили сформировать молекулярную модель боли при остеоартрите.

Известно, что хроническое воспаление сопровождается неоангиогенезом. В результате в суставной хрящ, который в норме не содержит сосудов и нервов, начинают прорастать сосуды из субхондральной кости, доставляя непосредственно в ткань медиаторы воспаления.

Однако оказалось, что процесс затрагивает не только сосудистую систему, но и нервную ткань.

Наряду с неоангиогенезом развивается неоиннервация — прорастание нервных волокон в различные структуры сустава. При этом формируются преимущественно ноцицептивные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы.

Постоянная активация этих рецепторов приводит к нарушениям восходящих путей проведения боли и формированию сенситизации.

Особенно интересны данные о молекулярных механизмах поддержания хронической боли. Исследования показали, что её возникновение связано с накоплением макрофагов в задних рогах спинного мозга.

В дальнейшем поддержание и хронизация болевого синдрома обеспечиваются уже другими механизмами, включая активацию хемокиновых лигандов и ряда нейровоспалительных процессов.

Важно! Именно эти процессы лежат в основе центральной сенситизации и во многом определяют изменение характера боли при остеоартрите.

Понимание этих механизмов имеет принципиальное значение, поскольку воздействие на различные звенья патогенеза требует применения разных терапевтических подходов и позволяет более эффективно контролировать хроническую боль.

Более подробно об алгоритмах диагностики и лечения боли в спине и суставах смотрите в видеолекции эксперта.