О важных в ревматологии анатомофиологических особенностях, которые может заметить педиатр и заподозрить патологию рассказали эксперты детской клиники “Фэнтези” Вера Алексеевна Подзолкова, к.м.н., врач-педиатр, врач-ревматолог и Ольга Юрьевна Лоскутова, к.м.н., врач-педиатр, врач-ревматолог, главный врач по педиатрии
Эксперты подробно разобрали структурные особенности опорно-двигательного аппарата у детей, физиологические варианты нормы, то как собирать анамнез у этих пациентов, какие обследования необходимо провести, какие есть патерны воспаления и что происходит с суставами при системных заболеваниях соединительной ткани.
Как формируется сустав у ребенка
На шестой неделе гестации начинают формироваться так называемые интерзоны тазобедренного сустава. На концах хрящевых зачатков будущих костей появляются участки, которые впоследствии будут выполнять суставную функцию.
К восьмой неделе мезенхимальные клетки интерзоны начинают формировать суставную капсулу. Лишь к шестому месяцу жизни наблюдается активное формирование центров оссификации, в том числе в головке бедренной кости. До этого времени головка бедренной кости представлена преимущественно хрящевой структурой. К году исчезают хрящевые каналы с сосудами, характерные для раннего возраста.
Эти особенности чрезвычайно важны для понимания того, какую картину можно увидеть при различных методах визуализации и какие патологические изменения способны выявить.
Развитие тазобедренного сустава напрямую зависит от нагрузки, которую он получает в процессе роста ребёнка, а также от конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины. Нарушение этого взаимодействия может приводить к развитию дисплазии тазобедренного сустава.
Ростковая пластинка
Ещё одна важная особенность детского организма связана с ростом костей. Для роста кости в длину существует ростковая пластинка, состоящая из стволовых клеток и пролиферирующих хондроцитов, где происходит минерализация матрикса и эндохондральный остеогенез.
Такая пластинка присутствует у каждого ребёнка, однако после завершения роста полностью закрывается. Именно её наличие определяет дополнительную уязвимость детского скелета: повышенную склонность к определённым видам переломов и развитию апофизитов.
Почему детский хрящ более упругий
Отличается ребенок от взрослого и составом хрящевой ткани. Как у детей, так и у взрослых хрящ преимущественно состоит из коллагена II типа. Однако у детей выше содержание коллагена IX и XI типов.
Коллагеновые фибриллы в детском хряще более тонкие, менее упорядоченные и расположены на большем расстоянии друг от друга. В результате хрящевая ткань имеет более мягкую и уязвимую структуру. С возрастом хрящ уплотняется и постепенно приобретает характеристики зрелой ткани.
Надкостница
Отдельного внимания заслуживает надкостница.
У ребёнка она значительно толще и функционально активнее, чем у взрослого человека. Надкостница хорошо кровоснабжается и обеспечивает быстрое заживление переломов.
Таким образом, с одной стороны, детские кости более подвержены повреждениям, а с другой — обладают высоким потенциалом восстановления благодаря активной надкостнице.
Важно! По мере взросления структура и функции надкостницы изменяются.
Для правильной диагностики и понимания возрастных особенностей крайне важно учитывать строение различных тканей и их изменения на каждом этапе развития.
Синовиальная оболочка
Особое значение для ревматологов имеет синовиальная оболочка. У детей она отличается высокой степенью васкуляризации, что способствует более частому развитию синовитов, выпотов в полость сустава и различных транзиторных состояний, с которыми пациенты нередко обращаются на консультацию.
В этой ситуации большую помощь оказывает ультразвуковое исследование как один из наиболее доступных и информативных методов диагностики.
Однако педиатрам, ревматологам и специалистам ультразвуковой диагностики необходимо помнить о возрастных особенностях. Например, толщина капсулы тазобедренного сустава существенно меняется с возрастом: около 3,7 мм в один год и примерно 6,7 мм к шестнадцати годам.
Если не учитывать эти особенности, можно как переоценить имеющиеся изменения, так и недооценить истинную патологию.
Капсульно-связочный аппарат
Капсульно-связочный аппарат у детей также отличается от такового у взрослых.
Связки содержат больше воды, обладают большей эластичностью и обеспечивают значительно большую амплитуду движений.
При этом они менее плотные и менее прочные, что объясняет функциональную нестабильность суставов.
Места прикрепления связок к кости нередко оказываются менее прочными, чем сами связки. Это может приводить к отрывным переломам и повреждениям зон роста.
Благодаря хорошему кровоснабжению связочный аппарат обладает высоким восстановительным потенциалом. По мере роста ребёнка, особенно в подростковом возрасте, связки становятся толще и прочнее, а их эластичность снижается, что способствует стабилизации суставов.
Эти изменения напрямую отражаются на подвижности суставов. На практике врачи часто сталкиваются с детьми, которые приходят на консультацию без какой-либо истинной патологии, но с выраженной гипермобильностью суставов, вызывающей беспокойство у родителей.
Гипермобильность суставов сама по себе может способствовать развитию различных транзиторных состояний, в том числе сопровождающихся гиперпродукцией синовиальной жидкости. Это нередко становится причиной тревоги родителей.
Часто бывает так, что специалист ультразвуковой диагностики выявляет выпот в суставе после незначительных жалоб ребёнка. В заключении может фигурировать термин «синовит», хотя признаков активного воспаления, например усиления кровотока, нет.
После этого родители обращаются на консультацию с серьёзными опасениями. Однако при дальнейшем обследовании нередко выявляют гипермобильность суставов, которая частично объясняет подобную клиническую картину.
Тем не менее полноценное обследование обязательно, поскольку у пациентов с гипермобильностью могут встречаться не только врождённые особенности соединительной ткани, но и самостоятельные патологические процессы.
Поэтому такие пациенты требуют комплексной оценки.
Подвижность суставов
Важно! Гипермобильность может быть как вариантом нормы, так и проявлением патологии.
На рисунке выше показано, как с возрастом постепенно уменьшается объём движений в суставах. Следовательно, повышенная подвижность суставов у детей нередко является физиологической особенностью, которую необходимо оценивать в контексте общего состояния ребёнка.
Таким образом, к ключевым анатомо-физиологическим особенностям детского опорно-двигательного аппарата относятся:
- высокая васкуляризация, пористость и эластичность костной ткани;
- толстая и функционально активная надкостница;
- более мягкий хрящ;
- повышенная растяжимость связок и суставных капсул;
- относительно небольшая мышечная масса у новорождённых с её постепенным увеличением по мере роста.
Именно эти особенности определяют границу между физиологической нормой и патологией у ребёнка.
Педиатрический осмотр
Что должен оценивать врач первичного звена, чтобы своевременно выявить патологию и при необходимости направить ребёнка к ревматологу.
Существует двухэтапный подход к осмотру опорно-двигательного аппарата. Он обусловлен тем, что дети далеко не всегда способны чётко сформулировать свои жалобы, поэтому врачу приходится целенаправленно искать объективные клинические признаки.
Нередко на прием приходят дети, у которых родители длительное время не замечали каких-либо отклонений. Например, трёхлетний ребёнок с умеренным увеличением объёма коленного сустава может привлекать внимание лишь спустя несколько месяцев после появления изменений.
Когда родители наконец замечают отёк, это становится для них серьёзным стрессом. Многие начинают винить себя в недостаточной внимательности.
Однако даже опытному врачу не всегда удаётся сразу определить наличие выпота в суставе только при осмотре. Поэтому подобные ситуации встречаются достаточно часто.
В определенной степени работа педиатра напоминает работу ветеринара: особенно у маленьких детей врачи вынуждены в большей степени опираться на объективные данные, чем на субъективные жалобы.
Важно! Ребенок раннего возраста редко способен точно описать свои ощущения.
У эксперта меня был пациент с ювенильным идиопатическим артритом, у которого диагноз удалось установить достаточно быстро благодаря яркой клинической картине и выраженному ограничению движений.
Однако впоследствии мама рассказала, что, оглядываясь назад, смогла вспомнить более ранние признаки заболевания. Примерно за два месяца до появления очевидных симптомов ребенок часто плакал и говорил, что не хочет ходить после длительного пребывания в автокресле.
Тогда это воспринималось как каприз или усталость. Позже стало понятно, что речь, вероятно, шла о проявлениях скованности после периода неподвижности.
Таким образом, дети далеко не всегда жалуются на боль или способны описать проблему. Они просто меняют своё поведение, и именно эти косвенные признаки нередко становятся первыми проявлениями заболевания.
Более подробно о детских особенностях суставов и диагностике патологий, связанных с ними, смотрите в видеолекции экспертов.