О том, кто ведёт пациентов, кто должен им помогать, кто принимает участие в том, чтобы переломов у пожилых людей становилось меньше рассказала Ксения Юрьевна Белова, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, главный внештатный ревматолог Ярославля и Ярославской области.
Эксперт подробно разобрала междисциплинарность этой проблемы, маршрутизацию пациентов, сложности лечения, профилактику остеопороза и риски повторных переломов.
Актуальность
Остеопороз представляет собой масштабную мировую проблему. Многолетние эпидемиологические исследования демонстрируют, что данное заболевание является одной из ведущих причин смертности среди населения в возрасте 45 лет и старше, уступая лишь острому инфаркту миокарда и основным онкологическим процессам.
Тяжелые последствия имеют переломы проксимального отдела бедра. По уровню влияния на качество жизни и показателю общего бремени болезни остеопороз занимает четвертое место после ишемической болезни сердца, деменции и рака легких.
Важно! Современные международные исследования прогнозируют неуклонный рост числа переломов на фоне остеопороза.
В крупнейших странах Евросоюза ожидается увеличение их количества примерно на четверть за 13 лет. В России исследования 2012 года показали, что к 2035 году число основных переломов возрастет на четверть, а переломов бедра — на 40%.
Регистрация точных эпидемиологических данных о заболеваемости необходима для расчета социально-экономического бремени патологии и планирования ресурсов здравоохранения (кадрового состава, коечного фонда, лекарственного обеспечения). Кроме того, эпидемиологические показатели служат основой для работы калькулятора FRAX, используемого при оценке рисков.
История эпидемиологических исследований в Российской Федерации
В 2012 году в России было проведено исследование по оценке заболеваемости переломами бедра, согласно которому среди мужского населения РФ отмечалась высокая заболеваемость по сравнению с другими странами, а среди женского — средняя.
Изучение эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра ведется на протяжении многих лет.
Первое исследование
Первое крупное исследование было выполнено в 1992–1997 годах в 16 городах России на основании обращаемости пациентов к травматологам.
Были получены показатели: 77 случаев на 100 000 населения у мужчин и 115 — у женщин. Однако сравнение со Швецией выявило аномально низкую зарегистрированную заболеваемость в РФ, а в возрасте старше 80 лет случаи практически отсутствовали. Стало очевидно, что данные только по обращаемости не отражают реальную картину из-за низкого уровня госпитализации пациентов в тот период.
Для получения достоверных сведений был разработан новый дизайн исследования, адаптированный для России. К работе привлекли врачей-терапевтов для выявления на дому пациентов с подозрением на перелом бедренной кости и организации их осмотра травматологами с последующей фиксацией диагноза.
Данный метод был применен в Первоуральске и Ярославле. В Ярославле расчеты показали уже 176 переломов на 100 000 населения у мужчин и 279 — у женщин. На эти показатели калькулятор FRAX для России опирался в течение долгого времени.
Современные данные и актуализация калькулятора FRAX
В 2020 году было опубликовано крупное исследование, основанное на реестрах счетов за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Анализ переломов проксимального отдела бедра показал, что ожидаемая заболеваемость в России в два раза выше показателей 2010 года.
Однако детальный аудит этой работы выявил, что госпитализированы были менее 40% пациентов, а остальные не обращались в стационары, что свидетельствовало об отсутствии сплошной регистрации в исследуемых регионах.
В связи с этим было запланировано новое эпидемиологическое исследование, завершившееся в конце 2025 года (через 15 лет после сбора данных в Ярославле).
В проект вошли 16 центров, из которых 7 предоставили качественные данные.
Важно! Во избежание прежних ошибок исследователи отказались от официальной статистики и сложного дизайна с привлечением первичного звена.
За основу взяли реестры счетов ОМС тех регионов, где доля госпитализации пациентов с переломом бедра составляла не менее 80% (количество не госпитализированных в стационар не превышало 20%).
Результаты
По результатам исследования 2025 года, заболеваемость переломами бедра в России составила 203 случая у мужчин и 371 случай у женщин на 100 000 населения.
За 15-летний период показатель вырос на 15% у мужчин и на 33% у женщин, что подтверждает ранее сделанные прогнозы. При внесении этих данных в международную карту заболеваемости Россия переходит в категорию стран с высоким уровнем риска переломов как среди мужчин, так и среди женщин.
Важно! На основании полученных результатов калькулятор FRAX для РФ был полностью пересчитан, обновленный инструмент будет представлен медицинскому сообществу в ближайшее время.
Разделение зон ответственности и маршрутизация пациентов
Вопросы ведения пациентов с остеопорозом регулируются нормативными правовыми актами.
В сентябре 2025 года вступил в силу Приказ № 203 по критериям оценки качества медицинской помощи, который разграничивает профили специалистов:
- Пациентов с остеопорозом, осложненным переломами, ведут врачи-травматологи и врачи-хирурги.
- Пациентов с остеопорозом без переломов ведут эндокринологи, терапевты и врачи общей практики.
Для решения вопроса о ведении пациентов с переломами другими профильными специалистами (терапевтами, эндокринологами, ревматологами, гериатрами) на уровне территориального фонда ОМС была проведена работа по согласованию со стандартами оказания медицинской помощи.
Согласно стандартам, вести таких больных имеют право терапевты, эндокринологи, акушеры-гинекологи, ревматологи и врачи по лечебной физкультуре. Это позволяет профильным центрам остеопороза, где прием ведут врачи-ревматологи, продолжать непрерывное лечение данной категории пациентов.
Дальнейшее наблюдение за больными распределяется следующим образом:
- Врач-терапевт осуществляет диспансерное наблюдение за пациентами в рамках Приказа № 168 (к которому ожидаются поправки, расширяющие перечень кодов МКБ по переломам).
- Врач-травматолог согласно клиническим рекомендациям, обязан устанавливать диагноз «остеопороз» при наличии патологических переломов (включая переломы проксимального отдела бедра или тел позвонков) на основании клинических признаков, проводить дифференциальную диагностику и назначать стартовую терапию.
- Врач-гериатр участвует в ведении пациентов на основании специализированных клинических рекомендаций для пожилого населения.
Врачи-гериатры много лет проводят работу в рамках федерального проекта «Старшее поколение» по совершенствованию помощи пациентам с остеопорозом.
Более подробно об алгоритме ведения пациента с остеопорозом смотрите в видеолекции эксперта.