Боль в спине и остеоартроз: алгоритм диагностики источника и выбора стартовой терапии

Боль в спине - тема не теряющая актуальность. О факторах риска, причинах возникновения, видах боли в спине, а также дифдиагностике и принципах лечения рассказал Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., врач-ревматолог, зав. лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.

Актуальность

Боль в спине — чрезвычайно распространённая патология. Практически невозможно найти человека, который хотя бы раз в жизни не испытывал подобных ощущений.

Однако основная проблема заключается не только в самом эпизоде боли, а в её склонности к рецидивированию. По статистике, если боль в спине возникла впервые, то примерно у 50–60% пациентов в течение года развивается повторный эпизод, нередко достаточно выраженный.

До сих пор боль в спине остаётся одной из ведущих причин обращения к врачам различных специальностей. В России такими пациентами чаще занимаются неврологи и ревматологи, тогда как в большинстве зарубежных стран ведение пациентов с болью в спине относится прежде всего к компетенции врачей общей практики и терапевтов. Именно терапевты занимаются наиболее распространёнными заболеваниями опорно-двигательного аппарата — остеоартритом, поражением связок, тендинопатиями, энтезопатиями и, конечно, болью в спине.

Масштабы проблемы

По данным международного исследования хронической болью в спине страдают около 568 миллионов человек во всём мире.

Речь идёт именно о хронической боли. Острые эпизоды возникают значительно чаще, однако именно хроническая боль становится причиной снижения качества жизни и инвалидизации.

Хронической считается боль, которая продолжается более трёх месяцев. Пациент испытывает её регулярно, в течение большинства дней месяца, и такая ситуация сохраняется не менее трёх месяцев.

Именно этот срок считается границей между острым и хроническим процессом, поскольку, по мнению патофизиологов, трёх месяцев обычно достаточно для восстановления тканей после травмы или другого повреждения. Если боль сохраняется дольше, говорят уже о её хронизации.

Большинство случаев — неспецифическая боль

Наиболее частой причиной боли в спине является неспецифическая, или механическая, скелетно-мышечная боль.

Это важно понимать, поскольку сама по себе боль в спине вовсе не означает наличие серьёзной патологии позвоночника.

Нельзя ставить знак равенства между болью в спине и, например, радикулопатией. Это разные состояния.

Большинство пациентов имеют доброкачественное заболевание, связанное с мышцами, фасциями, связками или суставами позвоночника. Однако в отдельных случаях причиной могут быть более серьёзные заболевания:

• опухоли позвоночника;
• ревматические заболевания (например, спондилоартриты);
• отражённые боли при заболеваниях внутренних органов.

Так, боли в спине могут сопровождать заболевания жёлчного пузыря, хронический панкреатит, некоторые гинекологические заболевания и другие висцеральные патологии.

Важно! При отсутствии так называемых «красных флажков» врач должен объяснить пациенту, что речь идёт о доброкачественном заболевании, которое не представляет угрозы для жизни.

Именно на этом, по словам профессора Парфёнова, необходимо делать акцент в клинических рекомендациях. Если пациент понимает природу заболевания и соблюдает рекомендации по лечению, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Почему боль становится хронической

Главная сложность заключается в том, что боль в спине — неоднородное состояние.

Она может развиваться по разным механизмам, иметь различные факторы риска и отличаться по особенностям течения.

На хронизацию боли влияют:

• особенности патогенеза;
• сопутствующие заболевания;
• психоэмоциональное состояние пациента;
• уровень образования;
• социальные факторы;
• коморбидность.

Именно поэтому одинаковое лечение оказывается эффективным далеко не у всех пациентов.

Сегодня предлагается выделять различные фенотипы боли в спине, поскольку именно они определяют особенности терапии.

Почему важно правильно определить источник боли

Одной из самых распространённых ошибок является отождествление боли, отдающей в ногу, с радикулопатией.

На самом деле это далеко не всегда так.

Существует большое количество скелетно-мышечных заболеваний, которые практически полностью имитируют клиническую картину пояснично-крестцовой радикулопатии. Именно этому посвящена опубликованная в 2024 году статья, посвящённая мышечно-скелетной «мимикрии» при люмбосакральной радикулопатии.

Заболевания, которые могут имитировать радикулопатию

К числу наиболее частых причин относятся заболевания тазобедренного сустава.

После пандемии COVID-19 значительно увеличилось число пациентов с аваскулярным (асептическим) некрозом головки бедренной кости. Это связывают как с сосудистыми нарушениями при коронавирусной инфекции, так и с широким применением глюкокортикостероидов, прежде всего дексаметазона.

Важно! Боль при поражении тазобедренного сустава нередко распространяется по всей ноге и очень напоминает радикулопатию.

При этом существует важная клиническая особенность. Если пациент жалуется на боль в колене, это вовсе не означает, что причина находится именно в коленном суставе. Нередко источник боли располагается в тазобедренном суставе.

При осмотре коленный сустав оказывается безболезненным, тогда как в тазобедренном выявляются ограничение внутренней ротации, затем наружной ротации, нарушения сгибания и разгибания.

Кроме того, причиной боли могут быть:

• скрытые остеопоротические переломы бедренной кости у пожилых пациентов;
• трохантерический болевой синдром (энтезопатия ягодичных мышц или бурсит);
• синдром подвздошно-большеберцового тракта;
• заболевания коленного сустава;
• синдром грушевидной мышцы;
• поражение приводящих и отводящих мышц бедра;
• подвздошно-ягодичный бурсит;
• поражение крестцово-подвздошного сустава;
• миофасциальный болевой синдром;
• поражение фасеточных суставов позвоночника.

Таким образом, один и тот же симптом — боль в пояснице с иррадиацией в ногу — может скрывать совершенно разные заболевания.

Механическая боль

Наиболее часто встречается механическая неспецифическая боль.

Она связана с гипералгезией механорецепторов и возникает преимущественно во время нагрузки.

Пациенты обычно описывают её следующим образом:

• боль появляется при ходьбе;
• усиливается при длительном стоянии;
• возникает после продолжительного пребывания в вертикальном положении;
• уменьшается в положении сидя или лёжа;
• практически никогда не беспокоит ночью.

Для механической боли также не характерна выраженная утренняя скованность.

Воспалительная боль

Существует и другой фенотип — воспалительная боль в спине.

Для неё характерно прямо противоположное течение:

• боль возникает в покое;
• уменьшается после физической активности;
• облегчается после разминки;
• нередко появляется ночью и особенно выражена в предутренние часы.

Классические критерии воспалительной боли включают:

• начало заболевания в возрасте до 40 лет;
• постепенное развитие симптомов;
• улучшение после физических упражнений;
• отсутствие облегчения в покое;
• ночную боль с уменьшением после подъёма и начала движений.

Такая картина действительно очень характерна для аксиального спондилоартрита, включая болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты.

Воспалительная боль и спондилоартрит

Тем не менее наличие воспалительного характера боли ещё не позволяет автоматически поставить диагноз спондилоартрита.

Это подтвердило немецкое исследование, в которое были включены около 400 пациентов с хронической болью в спине и подозрением на спондилоартрит.

У 271 пациента имелись типичные критерии воспалительной боли. После проведения полного обследования, включая МРТ, выявление сакроилеита и определение HLA-B27, диагноз аксиального спондилоартрита подтвердился лишь у 44% пациентов.

Таким образом, более чем у половины больных воспалительный характер боли оказался связан не со спондилоартритом, а с неспецифической болью в спине другого происхождения.

Более подробно о боли в спине: алгоритме диагностики и лечения, смотрите в видеолекции эксперта.