Эндоскопия — это и наука, и искусство, но в отличие от немануальных специальностей, это больше искусство, потому что объяснить научными терминами, как выполнять то или иное эндоскопическое вмешательство, не очень легко.
О том, что играет большую роль в грамотном проведении эндоскопического исследования: опыт или алгоритм, на клинических примерах рассказали Игорь Владимирович Васильев, к.м.н., врач-торакальный хирург, в.н.с., руководитель НИЛ «Интервенционная пульмонология» и Игорь Сергеевич Маменко, к.м.н., врач-эндоскопист первой квалификационной категории, старший научный сотрудник ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России.
Клинический случай 1
Пациент, 64 года отметил появление болей в области правой лопатки, в связи с чем принимал НПВС, но без какого-либо эффекта. Затем была выполнена компьютерная томография, на которой выявлено объемное новообразование, причём с деструкцией первого ребра.
Т.е. подозрение на рак панкоста, который вырастает грудную стенку. Это огромное образование. Если посмотреть по бронхам, то туда подходят как раз бронхи верхней доли.
Бронхоскопия
На бронхоскопии выявлены изменения, представленные на рисунке выше. Биопсия из этих эндобронхиальных изменений выявила только клетки, то есть некротические изменения.
Применение криобиопсии
Поэтому врачи пошли дальше и решили, что щипцовая биопсия, возможно здесь будет уже неэффективна, и применили криобиопсию. Использовали ещё ригидный бронхоскоп, толстый криозонд, и с помощью криобиопсии забрали большие образцы ткани и выполнили некую реканализацию.
На фоне этого расширился просвет и после криобиопсии картина представлена на рисунке ниже.
Т.е. врачи уже могли увидеть субсегменты, опухолевую ткань и соответственно, это позволило выполнить иммуно-гистохимическое исследование и т.д.
Стоит отметить, что этому пациенту выполнялась и трансторакальная биопсия до этого после первой неудачной бронхоскопии, которая тоже была неэффективной.
Криобиопсия в диагностике
Криобиопсия — это новый стандарт диагностики. Сейчас выходит издается множество публикаций именно про замену щипцов, особенно с появлением нового зонда 1.1, при центральных новообразованиях. Потому что этот биоптат увеличенного размера позволяет полностью закрыть все вопросы с молекулярным типированием.
В биопсии из центральных дыхательных путей это, уже можно сказать, решённый вопрос - брать биопсию криозондом, в случаях, когда необходима именно четкая морфологическая верификация при невозможности это выполнить щипцами.
Важно! Многие пишут о том, что не надо даже пытаться щипцами, а сразу же криозонд и материал готов.
Этот кейс включён в статью эксперта. Цель этой статьи в том, что теперь, когда видят пациентов с такими изменениями, выполняют именно криобиопсию и предполагают брать пациентов на криобиопсию.
Но по поводу криобиопсии презинальных обух, если посмотреть свежие российские клинические рекомендации 2025 года по раку лёгкого, то речь идёт просто о бронхоскопических методах и о биопсии центральных новообразований, но слово «криобиопсия» там не звучит.
То есть оно пока у нас не включено ни в какие алгоритмы.
Клинический случай 2
Пациент 54 лет, ранее был оперирован в объёме правосторонней нефрэктомии по поводу светлоклеточного, почечноклеточного рака. Через несколько лет стал отмечать субфебрилитет, слабость и выполнил МСКТ грудной клетки, где выявлены были множественные новообразования.
В обоих лёгких округлые новообразования, самое крупное, из которых, прилежит к правому главному бронху, его мембранозной стенке.
В данном случае стоял вопрос по тому, как проводить верификацию. Был вариант — это выполнить ЭУС и через бронхиальную стенку, через мембранозную часть выполнять биопсию.
У пациента был низкий гемоглобин, были некоторые изменения коагулограммы, в сторону гипокоагуляции, которые могли привести к кровотечению.
Поэтому эксперты засомневались в плане выполнения именно через бронхиальное дерево, потому что высока опасность кровотечения бронхиального дерева. Поэтому было принято решение выполнить через пищевод и проведена эндоскопическая ультрасонография.
Проведение ЭУС
Обнаружено огромное округлое новообразование и выполнена игловая биопсия. Потому что врачи решили, что если будет какое-то кровотечение, то пусть оно будет в пищеводе, нежели в бронхе.
Это один из вариантов, как можно было провести процедуру, т.е. здесь присутствует некая творческая мысль.
Биопсия подтвердила мелкоклеточный рак. И при дальнейшем на гистологическом исследовании было обнаружено, что это именно метастазы почечноклеточного рака.
Ультразвуковой бронхоскоп или гастроскоп
Большинство пациентов на практике у эксперта — это респираторная эндоскопия. Насколько комфортно по сравнению с IBOS ультразвуковым бронхоскопом выполнять транспищеводную биопсию?
В целом транспищеводную можно выполнять и бронхоскопом, но гастроскопом эхо гастроскопом это делать удобнее: можно хорошо раздуть пищевод, посмотреть, визуализировать. Но это немного другие ощущения.
То есть, делать через пищевод, то ткани как бы более мягкие, то есть врачу не нужно,как иногда при работе через бронхи приходится как бы “пробивать” стенку, прилагать больше усилий. Когда делаешь через пищевод, оно очень плавно заходит.
Основной минус ультразвукового гастроскопа - он тяжелее, чем бронхоскоп.
Важно! Плюс ультразвукового гастроскопа - можно выполнить эластографию и в отличие от бронхиальной стенки, здесь ничего не мешает - нет хрящей, которые мешают прохождению эхосигнала и создают искажение по упругости ткани.
В итоге оценка более приемлемая, чем при трансбронхиальной эндосонографии.
Более подробно о методиках работы в инвазивной диагностике смотрите в видеолекции экспертов.