О хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рассуждали Валерия Олеговна Кайбышева, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, с.н.с. НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и Роман Олегович Куваев, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, врач-эндоскопист ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», г. Ярославль.
Эксперты обсудили почему врачи никогда с ходу не направляют пациента на хирургическое лечение и так мало пациентов, которые действительно оперируются.
Актуальность
Каждый пациент, который страдает серьёзной рефлюксной болезнью, у которого каждый день изжога и на эзофагогастродуоденоскопии выявили эрозивные или язвенные поражения или пищевод Баррета, понимает, что ему в течение оставшейся жизни придется принимать не только ингибиторы протонной помпы, но и сопутствующую терапию.
Хочется решить вопрос кардинально:
- провести хирургическое лечение,
- скорректировать недостаточность нижнего пищеводного фильтра,
- забыть об этой проблеме: перестать пить препараты, испытывать изжогу, проходить эндоскопическое обследование ежегодно.
С точки зрения пациента это желание абсолютно понятное.
Что это за операция?
Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — это различные варианты фундопликаций.
Самая распространённая — фундопликация по Ниссену, когда формируется фундопликационная манжета из ткани проксимальной части желудка.
Фундопликация по Ниссену
На рисунке ниже представлена упрощенная схема.
На ней понятно, что происходит с пищеводно-желудочным переходом, когда формируется фундопликационная манжета. Существует множество различных вариантов проведения этой операции и количество градусов, на сколько нужно ротировать эту манжету тоже различаются.
Сравниваются различные методики, что эффективнее в плане профилактики нежелательных явлений.
Но суть операции заключается именно в формировании дополнительной ткани, которая заворачивает дополнительную ткань проксимальной части желудка, формируя, по сути, новый нижний пищеводный сфинктер.
Важно! Это не какое-то омоложение, и новый настоящий нижний пищеводный сфинктер здесь не формируют.
В данном случае происходит формирование подобия механического барьера, который спасает пациентов от ежедневных частых рефлюксов.
В чем сложность операции?
Хирурги очень часто считают эту операцию с технической точки зрения достаточно простой - она проводится лапароскопически и пациенты уже через несколько дней могут уходить домой.
Почему бы всех больных с рефлюксной болезнью не оперировать?
Хирург, который занимается фундопликацией возможно каждый день приглашал бы всех пациентов для того, чтобы выполнять эти операции. Но, на самом деле, если аппендэктомия может проводиться в Центральной районной больнице в соответствующих условиях, то фундопликации должны проводиться именно в референсных центрах. Там, где это делают давно и много и именно в этих условиях.
В хирургическом сообществе укрепилось мнение, что именно эти операции — это не аппендэктомия и не холецистэктомия - это сложные операции, которые имеют свой пул нежелательных явлений, и чтобы этого не произошло необходимо опытное отделение, где знают, как правильно проводить эту технически не самую простую операцию.
Плюсы и минусы фундопликации
Исполняется желание пациента не принимать больше препараты и полностью избавиться от симптомов изжоги. Это то ради чего направляются пациенты на фундопликацию.
Однако существует много подводных камней.
Прежде всего, они заключаются в том, что нужно честно сказать, что это не новый нижний пищеводный сфинктер. Это некий новый механический барьер, который будет играть его роль. Рефлексов, когда при проглатывании пищи уже рефлекторно, в норме раскрывается нижний пищеводный сфинктер, спокойно проводя пищевой комок из пищевода в желудок, уже не будет.
Здесь именно механический фактор должен играть свою важную роль, когда, растягивая пищевод, продвигаясь вниз, пищевой комок пытается попасть в желудок.
Серьезная проблема для врача-хирурга — это не переусердствовать, то есть не закрепить/закрутить манжету таким образом, чтобы пациент потом потерял возможность хорошего прохождения пищи по пищеводу.
Явление дисфагии, невозможность осуществить отрыжку — это нежелательное явление, которое означает не совсем корректно выполненную операцию.
Причём она может быть так выполнена не потому, что хирург плохой, а потому что совокупность факторов сложилась таким образом, что по-другому не было возможности выполнить в данный момент времени операцию.
Поэтому в данном случае можно столкнуться с определённым процентом нежелательных явлений.
Если наоборот, щадить и не до конца укреплять эту манжету, то можно столкнуться с тем, что после выполненной операции достаточно быстро происходит рецидив симптомов, и пациенты возвращаются к ингибиторам протонной помпы.
Это самые недовольные и грустные пациенты, потому что они пришли на операцию, никакого эффекта не случилось, они снова принимают ингибиторы протонной помпы, при этом у них сконструирована новая анатомия пищеводно-желудочного перехода, где есть уже свои особенности, и это уже хирургически измененный орган.
Важно! Происходит влияние на блуждающий нерв, который играет огромную роль не только в секреции соляной кислоты, но и в опорожнении желудка,в его моторике.
Если есть какое-то воздействие, пусть даже не механическое - скальпелем, например, а за счёт отёка, какого-то воспалительного, понятного эффекта после проведённой операции воздействие на блуждающий нерв, то оно влияет на:
- моторную функцию желудка,
- происходит нарушение моторики,
- отсутствие опорожнения желудка,
- невозможность сделать отрыжку.
Всё это приводит к тягостным, нежелательным явлениям.
В этой ситуации пациенты не чувствуют изжогу, но у них присоединяется большое количество других проблем, которые они должны решать. Это не очень большой процент пациентов, но к этому надо быть готовым.
Более подробно об особенностях хирургического лечения ГЭРБ смотрите в видеолекции экспертов.