Проблемы цереброваскулярных заболеваний обсудили Иван Александрович Щукин, к.м.н., начальник отдела организационно-методического руководства НМИЦ неврологии, Марина Михайловна Петрова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ФГБОУ ВО КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России и Наталья Валерьевна Хало, к.м.н., зав. неврологическим отделением для больных с ОНМК КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона.
Эксперты разобрали вопросы нейропротективной стратегии в остром периоде ишемического инсульта, упущенные возможности в терапии когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией и острые метаболические поражения нервной системы в практике врача-невролога.
Актуальность проблемы ишемического инсульта
Несмотря на то, что за последние 20 лет во всём мире, включая Российскую Федерацию, достигнут колоссальный прогресс в лечении инсульта и его профилактике, заболеваемость инсультом остаётся крайне высокой.
Важно! У одного из четырёх, достигших 25 лет, впоследствии в обязательном порядке случится ишемический инсульт.
Статистика заболеваемости инсультом в Российской Федерации, которой обладает эксперт, заканчивается 2023 годом.
На рисунке выше можно увидеть, что с 2019 по 2023 год, даже несмотря на пандемию новой коронавирусной инфекции, цифры заболеваемости инсультом держатся приблизительно на одном уровне.
Эти цифры не являются на 100% достоверными, так как есть разные источники, откуда получается информация.
Несмотря на это, видно, что заболеваемость инсультом — это действительно проблема.
Документы, регламентирующие оказание помощи пациентам с ишемическим инсультом
При лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения прежде всего нужно руководствоваться порядком оказания помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения -Приказ 928Н от 2012 года.
Второй документ — стандарт оказания медицинской помощи 2012 года.
Было предпринято множество попыток переписать стандарт оказания помощи, в том числе и с регуляторными органами, но безуспешно. В обязательном порядке надо учитывать, что стандарт не может буквально регулировать деятельность врача при лечении пациентов, в том числе с инсультом. В большей степени он предназначен для организации этого процесса, закупки каких-то лекарственных препаратов, но не является тем документом, который мы должны неукоснительно соблюдать.
Самый главный документ наряду с порядками - это клинические рекомендации “Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака”, обновлённая версия, которая вышла в конце 2024 года и действует с 1 января 2025 года.
Обязательны ли клинические рекомендации?
Нередко приходится слышать такое мнение, что рекомендации, исходя из названия, носят некий рекомендательный характер и могут использоваться, а могут не использоваться. Это категорически неправильный подход.
27 октября 2025 года в Системе Гарант был опубликован порядок применения клинических рекомендаций за подписью Министра здравоохранения М.А. Мурашко. Если внимательно вчитаться в этот документ, то в 99% случаев клинические рекомендации являются обязательным для исполнения документом.
Есть ряд ситуаций, которые скорее относятся к ситуациям исключения, чем к рутинной клинической практике, когда можно в какой-то степени отходить от клинических рекомендаций. Поэтому эксперт настоятельно рекомендует всем ознакомиться с этим порядком. Это важный документ.
Если возникает какая-то юридическая коллизия и к врачу приходит следователь проверить, насколько его действия соответствовали регламентируемым документам по оказанию помощи пациентам, то первое, что он делает - открывает клинические рекомендации и начинает сравнивать то, что написано в истории болезни с тем, что написано в клинических рекомендациях.
Этапность лечения пациентов с инсультом
Традиционно период лечения инсульта, согласно клиническим рекомендациям, включает период до двух лет. Исходя из этого, инсульт делят на разные этапы.
Стоит обратить внимание, что этапность в Российской Федерации несколько отличается от этапности, которая принята в зарубежных странах.
Российский традиционный подход включает в себя:
- острейший период инсульта до 5—7 суток (по данным разных источников).
- острый период -до 21- 28 суток,
- ранний восстановительный - до 6 месяцев,
- поздний восстановительный период — до 2 лет.
Важно! Первые три месяца по данным как клинических исследований так и рутинной клинической практики - это самый главный период в жизни пациента и врача, когда реально можно помочь пациенту и добиться восстановления утраченных функций.
После трёх месяцев, все мероприятия, включая реабилитационные, которые используются у пациентов, тоже эффективны, но их эффективность существенно снижается.
Одна из причин - первые три месяца максимально активно идут процессы нейрорепарации, процессы нейропластичности, которым можно помочь с помощью тех или иных реабилитационных мероприятий или использования в том числе нейропротекции.
“Время- мозг!”
Последние лет 15 главным лозунгом был “время — мозг”. Выдавались статистические данные, какое количество нейронов при инсульте гибнет за секунду, за минуту, за час. Человеком, который предложил этот термин «Время -мозг», был американский профессор Гомес. Термин был предложен в 1993 году.
С тех пор больше 20 лет, и профессор Гомес опубликовал новый подход, указав на то, что достижения современной науки, а в частности достижения расширенной нейровизуализации позволяют утверждать, что вот подход «Время- мозг» не является единственно правильным.
Потому что способность мозговой ткани к выживанию после острого ишемического события, а именно ишемического инсульта, абсолютно разная у разных пациентов.
Это можно установить с помощью расширенных методов нейровизуализации. И, соответственно, подходы к той или иной терапии, тоже могут меняться.
Более подробно об актуальных вопросах острых нарушений мозгового кровообращения смотрите в видеолекции экспертов