О том, как справиться с обострениями респираторных вирусных инфекций, которые зачастую сезонны, помочь пациентам с аллергическими заболеваниями, которые часто страдают респираторными вирусными инфекциями, вызывающими обострение самых разных аллергических болезней, обсудили Наталья Михайловна Ненашева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и Ольга Витальевна Зайева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.
Эксперты уделили особое внимание контролю гиперактивных иммунных механизмов, участвующих в этом процессе.
Актуальность
Респираторные вирусные инфекции — самые распространённые заболевания человека. Пожалуй, никакие другие болезни не могут с ними конкурировать.
Но аллергические заболевания тоже стремительно распространяются, и недаром XX–XXI век называют эпохой эпидемии аллергических болезней.
Респираторные вирусы:
- риновирусы,
- РС-вирусы,
- вирусы гриппа,
- парагриппа,
- бокавирусы,
- метапневмовирусы и другие,
очень активно взаимодействуют с аллергенами.
Именно они являются одной из основных причин развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Это и знаменитые эпизоды визинга, свистящего дыхания, бронхообструкции. Такие состояния широко распространены, и их не любят, потому что именно эти дети впоследствии нередко формируют бронхиальную астму. Особенно если у ребёнка есть атопический статус — тогда риск астмы значительно возрастает.
Сегодня обсуждается и связь с развитием хронической обструктивной болезни лёгких, особенно если отсутствует выраженная атопия.
Именно респираторные вирусы являются самой частой причиной бронхообструкции и обострений астмы — как у детей, так и у взрослых. Вирусам совершенно не важно, какой фенотип астмы у пациента: аллергический или неаллергический.
Важно! Самая частая причина обострения — это не аллергены, а именно вирусные инфекции.
Почему так происходит?
Потому что респираторные вирусы и аллергены прекрасно «помогают» друг другу. Вирусы способствуют развитию сенсибилизации, участвуют в формировании гиперреактивности бронхов, усиливают полисенсибилизацию, стимулируют гиперпродукцию иммуноглобулина E — основного аллергического иммуноглобулина.
При этом важно понимать: вирусы сами по себе не являются аллергенами. Это триггеры, активаторы уже существующего аллергического воспаления. Врачи действительно наблюдают обострения аллергических заболеваний на фоне вирусной инфекции, но это не значит, что вирус — аллерген.
Почему пациенты с аллергическими заболеваниями чаще и тяжелее болеют респираторными инфекциями?
- У них страдает барьерная функция эпителия. Снижается экспрессия белков плотных контактов, эпителий становится более проницаемым для вирусов. Кроме того, аллергическое воспаление способствует экспрессии молекул, к которым вирусы, например риновирусы, легко прикрепляются.
- У таких пациентов нарушен мукоцилиарный клиренс. В основе большинства аллергических заболеваний лежит эозинофильное воспаление, а вирусы дополнительно его усиливают.
- Самое важное — у пациентов с аллергическими заболеваниями снижена интерфероновая защита. Особенно хорошо это показано у детей с бронхиальной астмой: у них снижена экспрессия интерферонов первого и третьего типа — альфа-, бета-, лямбда-интерферонов, отвечающих за противовирусную защиту.
Интересно, что способность к продукции интерферонов у маленьких детей физиологически снижена. К семи-восьми годам она достигает примерно трети от уровня взрослого человека, а полностью приближается к взрослым значениям только к 18 годам. Но и у пожилых людей старше 65 лет способность к продукции интерферонов снова резко снижается — иногда даже ниже, чем у младенцев.
Причём вирусы сами дополнительно подавляют продукцию интерферонов.
Важно! Получается замкнутый круг: чем выраженнее аллергическое воспаление, тем ниже интерфероновая защита, а вирусы ещё сильнее её угнетают.
Эффекты воздействия аллергена и вируса
Вирусы действуют очень многогранно:
- нарушают целостность эпителия,
- способствуют высвобождению аларминов — цитокинов, сигнализирующих о повреждении тканей,
- облегчают проникновение аллергенов,
- усиливают сенсибилизацию,
- стимулируют выработку IgE и эозинофильное воспаление.
Но этим их влияние не ограничивается. Вирусы способны вызывать окислительный стресс, усиливать не только эозинофильное, но и нейтрофильное воспаление, повышать продукцию интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли альфа и других провоспалительных цитокинов. То есть они существенно утяжеляют воспалительный процесс в дыхательных путях.
Именно поэтому большинство обострений бронхиальной астмы — как у детей, так и у взрослых — связано с респираторными вирусными инфекциями. Особенно тяжело, когда вирусная инфекция возникает в сезон поллинации. Тогда риск среднетяжёлого или тяжёлого обострения бронхиальной астмы значительно возрастает.
Таким образом формируется настоящий порочный круг: вирусные инфекции способствуют сенсибилизации и развитию аллергических заболеваний, а аллергические заболевания, особенно плохо контролируемые, повышают риск частых и тяжелых вирусных инфекций. Вирусы, в свою очередь, еще больше усиливают аллергическое воспаление. Разорвать этот круг бывает очень сложно.
Важно! Поэтому одного противоаллергического воздействия часто недостаточно. Необходима также поддержка противовирусной защиты и иммунного ответа.
Клинический случай
Молодой мужчина 39 лет страдает аллергическим ринитом с детства. В детстве он получал фармакотерапию и даже подкожную аллерген-специфическую иммунотерапию пыльцевыми аллергенами. С 2015 года у него появились симптомы со стороны нижних дыхательных путей, преимущественно весной и именно после вирусных инфекций.
Несколько раз у пациента развивались среднетяжелые и тяжелые обострения бронхиальной астмы, требовавшие небулайзерной терапии высокими дозами препаратов и даже системных глюкокортикостероидов. Сам пациент четко связывает обострения именно с респираторными вирусными инфекциями.
При обследовании выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, клещам домашней пыли, домашней пыли, а также эпителию кошки и собаки. По поводу бронхиальной астмы пациент получает комбинированную терапию будесонидом с формотеролом, причём использует препарат как в базисном режиме, так и по потребности — по концепции единого ингалятора (MART-терапия).
Основные трудности у него возникают именно весной, а вирусные инфекции становятся тем самым триггером, который запускает обострение астмы.
Более подробно о связи респираторных заболеваний с обострениями иммунных реакций, смотрите в видеолекции экспертов.