О сложностях постановки диагноза врожденная ТТП, механизме развития патологии, диагностических ошибках, возрастных особенностях и генетических мутациях рассказали эксперты Такеда Фармасьютикалс Борис Витальевич Бережанский, к.м.н. руководитель по развитию терапевтической области «Гематология», и Светлана Абидуловна Тенишева, руководитель группы по развитию программ поддержки пациентов.
Эксперты подробно рассказали о программе диагностики ТТП-SCAN.
Актуальность
Тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура ТТП — это редкое и серьезное нарушение свертываемости крови.
Существует два типа ТТП:
- врождённое ТТП (ВТТП)
- иммунно-опосредованное ТТП (ИТТП).
ВТТП — крайне редкое заболевание, на которое приходится 5—10% всех случаев ТТП.
Важно! Хотя распространенность ВТТП неизвестна, распространённость диагностируемого заболевания оценивается в 0,5 случаев на миллион.
Этиология
Этиология ВТТП - наследственная мутация в гене ADAMTS13, приводящая к дефициту белка ADAMTS13, протеазы, отвечающей за регуляцию свертываемости крови. В результате развивается спонтанный тромбоз сосудов, нарушающий нормальный кровоток и вызывающий острое или хроническое повреждение органов.
В отсутствие лечения заболевание характеризуется значительной частотой осложнений и смертностью. У пациентов могут развиться хронические симптомы, а также жизнеугрожающие острые эпизоды. В связи с этим раннее выявление и лечение патологии критически важно для пациентов.
Признаки ВТТП
Существует несколько основных признаков и симптомов, указывающих на ВТТП.
- На коже пациентов могут появляться красные пятна или пурпурные высыпания пурпура, из-за чего она и получила часть своего названия.
- При ВТТП возникает патологическое разрушение эритроцитов — гемолиз, когда тромбы в мелких сосудах препятствуют нормальному току эритроцитов, некоторые из них распадаются на мелкие фрагменты — шистоциты, обнаруживаемые в мазке крови.
- Может отмечаться тяжелая тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов в крови. Она особенно типична для острых эпизодов патологии.
Тромбоциты расходуются на образование тромбов, что значительно уменьшает их количество в кровотоке.
Мелкие тромбы, образующиеся в сосудах, нарушают кровоток, в результате чего возможно развитие повреждения органов, чаще всего:
- сердца,
- почек,
- головного мозга.
Что происходит в организме пациентов с ВТТП
Тромбоциты — клетки, необходимые для свертывания крови после повреждения. Также для этого процесса нужен белок, называемый фактором Виллебранда. Он отвечает за прикрепление тромбоцитов к месту повреждения.
Фактор Виллебранда состоит из мономеров, которые связываются между собой и образуют крупные мультимеры. Гемостатическая активность фактора Виллебранда зависит от его размера. У крупных мультимеров она максимальная.
Важный компонент гемостаза — фермент ADAMTS13. Это протеаза, которая регулирует активность фактора Виллебранда, расщепляя его на фрагменты и тем самым снижая гемостатическую активность.
В норме фактор Виллебранда вызывает агрегацию тромбоцитов в участке повреждения. Это приводит к восстановлению поврежденного сосуда и остановке кровотечения. У здоровых людей ADAMTS13 регулирует активность фактора Виллебранда, расщепляя его на более мелкие фрагменты и тем самым снижая активность. У пациентов с ВТТП мутация в гене ADAMTS13 приводит к тяжёлому дефициту фермента ADAMTS13 в следствие снижения либо его синтеза и секреции, либо активности мутантной формы фермента.
При дефиците ADAMTS13 происходит накопление сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда. Это приводит к неконтролируемой агрегации и адгезии тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов вызывает образование множества мелких тромбов, затрудняющих кровоток.
Агрегация большого количества тромбоцитов в этих тромбах способна привести к серьезному снижению числа циркулирующих тромбоцитов и потенциальной тромбоцитопении.
Окклюзия сосуда вызывает патологическое разрушение эритроцитов или гемолиз, который может приводить к развитию гемолитической анемии. Недостаточное кровоснабжение тканей может привести к дисфункции органов.
Проявления ВТТП
У пациентов с ВТТП могут пострадать многие органы. Это может привести к развитию аритмии, стенокардии, инфаркта миокарда. У ряда пациентов может развиться нарушение функции почек вплоть до недостаточности.
Неврологические проявления могут быть лёгкими:
- головокружение,
- головная боль,
- нечёткое зрение,
- когнитивные нарушения.
Однако возможны и более серьёзные симптомы:
- инсульт,
- эпилептические приступы,
- кома.
Часто эти тяжелые симптомы возникают во время острых эпизодов.
Таким образом, ВТТП — это крайне редкое и серьезное генетическое заболевание, вызванное низкой активностью фермента ADAMTS13.
Клиническая симптоматика является не патогномоничным для данного заболевания, то есть только по симптомам поставить диагноз невозможно.
Поэтому придётся обратиться к специфической лабораторной диагностике.
Программа ТТП-SCAN
Важно! Необходимо своевременно диагностировать редкое заболевание: при отсутствии лечения оно в 90% случаев сопровождается летальным исходом.
Интервал от манифестации до заболевания до постановки диагноза в России составляет в среднем 6 лет.
В 58% случаев возраст манифестации — это детский возраст. 15 октября 2025 года стартовала программа ТТП-SCAN. Она направлена именно на детей- возраст от нуля до 18 лет. На текущий момент уже более 100 врачей зарегистрировались в программе и направили более 30 пациентов на диагностику.
Критерии включения в программу
Невозможно направить всех пациентов в программу диагностики, даже тех, у кого нет каких-либо диагнозов, симптомов ВТТП. Поэтому ориентируются на критерии, которые прописаны в условиях программы:
- тромбоцитопения,
- анемия,
- повышение ЛДГ в 1,5 раза
- отрицательная проба Кумбса.
Дополнительные критерии для новорожденных
В программу добавили специфичности для новорождённых. Новорожденными считаются в нашей стране дети от нуля до 28 дней от роду. Соответственно, не у всех этих детей могут на этом этапе проявляться тромбоцитопения и анемия. В этом периоде её сложно отследить и оценить.
Поэтому важен такой показатель, как общий билирубин. Он может быть более 256 мкмоль/л.
Если показатель выше и новорожденного отрицательная прямая проба Кумбса, то это красный флаг для того, чтобы проверить данного малыша на врожденную тромботическую, тромбоцитопеническую пурпуру и воспользоваться программой диагностики, направить на диагностику уровня ADAMTS13.
Это важный критерий, особенно для врачей, которые встречаются с такими малышами.
Более подробно об особенностях диагностики, возможных ошибках смотрите в видеолекции экспертов.