Диагностический квест: как поставить диагноз врожденная ТТП?

О сложностях постановки диагноза врожденная ТТП, механизме развития патологии, диагностических ошибках, возрастных особенностях и генетических мутациях рассказали эксперты Такеда Фармасьютикалс Борис Витальевич Бережанский, к.м.н., медицинский советник кластера СНГ и Израиля, Такеда Фармасьютикалс, и Светлана Абидуловна Тенишева, руководитель группы по развитию программ поддержки пациентов.

Эксперты подробно рассказали о программе диагностики ТТП-СКАН.

Актуальность

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это редкое и серьезное нарушение свертываемости крови.

Существует два типа ТТП:

• врождённая ТТП (вТТП)
• иммунноопосредованная ТТП (иТТП).

Врожденная ТТП — крайне редкое заболевание, на которое приходится 5—10% всех случаев ТТП.

Важно! Хотя распространенность вТТП неизвестна, распространённость диагностируемого заболевания оценивается в 0,5 случаев на миллион.

Этиология

Этиология вТТП — наследственная мутация в гене ADAMTS13, приводящая к дефициту белка ADAMTS13, протеазы, отвечающей за регуляцию свертываемости крови. В результате развивается спонтанный тромбоз сосудов, нарушающий нормальный кровоток и вызывающий острое или хроническое повреждение органов.

В отсутствие лечения заболевание характеризуется значительной частотой осложнений и смертностью. У пациентов могут развиться хронические симптомы, а также жизнеугрожающие острые эпизоды. В связи с этим раннее выявление и лечение патологии критически важно для пациентов.

Признаки вТТП

Существует несколько основных признаков и симптомов, указывающих на вТТП.

• На коже пациентов могут появляться красные пятна или пурпурные высыпания (пурпура), из-за чего заболевание и получило свое названия.
• При вТТП возникает патологическое разрушение эритроцитов — гемолиз, когда тромбы в мелких сосудах препятствуют нормальному току эритроцитов, некоторые из них распадаются на мелкие фрагменты — шистоциты, обнаруживаемые в мазке крови.
• Может отмечаться тяжелая тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в крови. Она особенно типична для острых эпизодов патологии.

Тромбоциты расходуются на образование тромбов, что значительно уменьшает их количество в кровотоке.

Мелкие тромбы, образующиеся в сосудах, нарушают кровоток, в результате чего возможно развитие повреждения органов, чаще всего:

• сердца,
• почек,
• головного мозга.

Что происходит в организме пациентов с вТТП

Тромбоциты — клетки, необходимые для свертывания крови после повреждения. Также для этого процесса нужен белок, называемый фактором Виллебранда. Он отвечает за прикрепление тромбоцитов к месту повреждения.

Фактор Виллебранда состоит из мономеров, которые связываются между собой и образуют крупные мультимеры. Гемостатическая активность фактора Виллебранда зависит от его размера. У крупных мультимеров она максимальная.

Важный компонент гемостаза — фермент ADAMTS13. Это протеаза, которая регулирует активность фактора Виллебранда, расщепляя его на фрагменты и тем самым снижая гемостатическую активность.

В норме фактор Виллебранда вызывает агрегацию тромбоцитов в участке повреждения. Это приводит к восстановлению поврежденного сосуда и остановке кровотечения. У здоровых людей ADAMTS13 регулирует активность фактора Виллебранда, расщепляя его на более мелкие фрагменты и тем самым снижая активность. У пациентов с вТТП мутация в гене ADAMTS13 приводит к тяжёлому дефициту фермента ADAMTS13 в следствие снижения либо его синтеза и секреции, либо активности мутантной формы фермента.

При дефиците  ADAMTS13 происходит накопление сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда. Это приводит к неконтролируемой агрегации и адгезии тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов вызывает образование множества мелких тромбов, затрудняющих кровоток.

Агрегация большого количества тромбоцитов в этих тромбах способна привести к серьезному снижению числа циркулирующих тромбоцитов и потенциальной тромбоцитопении.

Окклюзия сосуда вызывает патологическое разрушение эритроцитов или гемолиз, который может приводить к развитию гемолитической анемии. Недостаточное кровоснабжение тканей может привести к дисфункции органов.

Проявления вТТП

У пациентов с вТТП могут пострадать многие органы. Это может привести к развитию аритмии, стенокардии, инфаркта миокарда. У ряда пациентов может развиться нарушение функции почек вплоть до недостаточности.

Неврологические проявления могут быть лёгкими:

• головокружение,
• головная боль,
• нечёткое зрение,
• когнитивные нарушения.

Однако возможны и более серьёзные симптомы:

• инсульт,
• эпилептические приступы,
• кома.

Часто эти тяжелые симптомы возникают во время острых эпизодов.

Таким образом, вТТП — это крайне редкое и серьезное генетическое заболевание, вызванное низкой активностью фермента ADAMTS13.

Клиническая симптоматика является не патогномоничной для данного заболевания, то есть только по симптомам поставить диагноз невозможно.

Поэтому придётся обратиться к специфической лабораторной диагностике.

Программа ТТП-СКАН

Важно! Необходимо своевременно диагностировать редкое заболевание: при отсутствии лечения оно в 90% случаев сопровождается летальным исходом.

Интервал от манифестации заболевания до постановки диагноза в России составляет в среднем 6 лет.

В 58% случаев возраст манифестации — это детский возраст. 15 октября 2025 года стартовала программа ТТП-СКАН. Она направлена именно на детей- возраст от нуля до 18 лет. На текущий момент уже более 100 врачей зарегистрировались в программе и направили более 30 пациентов на диагностику.

Критерии включения в программу

Невозможно направить всех пациентов в программу диагностики, даже тех, у кого нет каких-либо диагнозов, симптомов вТТП. Поэтому ориентируются на критерии, которые прописаны в условиях программы:

• тромбоцитопения,
• анемия,
• повышение ЛДГ в 1,5 раза
• отрицательная проба Кумбса.

Дополнительные критерии для новорожденных

В программу добавили специфичности для новорождённых. Новорожденными согласно международному стандарту, принятому ВОЗ, считаются в дети от нуля до 28 дней от рождения. Соответственно, не у всех этих детей могут на этом этапе проявляться тромбоцитопения и анемия. В этом периоде её сложно отследить и оценить.

Поэтому важен такой показатель, как общий билирубин. Он может быть более 256 мкмоль/л.

Если показатель выше и новорожденного отрицательная прямая проба Кумбса, то это красный флаг для того, чтобы проверить данного малыша на врожденную тромботическую, тромбоцитопеническую пурпуру и воспользоваться программой диагностики, направить на диагностику уровня ADAMTS13.

Это важный критерий, особенно для врачей, которые встречаются с такими малышами.

Более подробную информацию Вы можете найти в видеозаписи.