Дифференциальная диагностика анемий. Препараты железа в профилактике и лечении различных вариантов дефицита железа

Анемия всегда ассоциируется с дефицитом железа, но это далеко не так. О том, что такое анемия, почему надо знать эти позиции, как проводить дифференциальную диагностику и не ошибиться с выбором препаратов, в том числе препаратов дефицита железа рассказал Николай Игоревич Стуклов, д.м.н., профессор, врач-гематолог, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики МИ РУДН.

Дифференциальная диагностика анемий

Самый удобный и правильный критерий характеристики анемии, на который следует ориентироваться при её дифференциальной диагностике, — размер эритроцита.

Есть три варианта:

• маленькие эритроциты,
• нормальные эритроциты,
• большие эритроциты.

Микроцитарные анемии

Если эритроциты маленькие, причина всех этих анемий одна. Почему эритроцит маленький? Он не может вырасти, не может набрать достаточного объёма, потому что в нём мало вещества, которое определяет объём эритроцита, гемоглобина.

Поэтому единственная причина всех этих анемий — нарушение образования молекулы гемоглобина. Всю классификацию можно разделить на три группы и три подгруппы, что позволяет использовать эти критерии в дальнейшей клинической практике для эффективной диагностики любой анемии у пациента.

Причины нарушения образования гемоглобина

Гемоглобин состоит из трёх частей:

• глобина,
• протопорфиринового кольца,
• железа.

Поэтому выделяют три причины:

• нарушение образования глобина — количественные гемоглобинопатии;
• нарушение синтеза протопорфирина, или сидеробластные анемии;
• состояния, связанные с дефицитом железа.

Гемоглобинопатии

Как между собой их дифференцировать?

Гемоглобинопатии — наследственные заболевания, которые накапливаются в некоторых популяциях. Они эволюционно нужны для защиты организма от тяжёлой формы малярии.

Речь идёт об определённых регионах, где проживает пациент или проживали его предки:

• Страны Средиземноморского региона, как европейской, так и африканской части,
• Центральная Экваториальная Африка, Юго-Восточная Азия — регионы с влажным, тёплым климатом.
• Для России это также актуальная проблема, потому что есть республики бывшего Советского Союза, которые сейчас являются странами СНГ, где раньше достаточно часто встречалась малярия.
• Страны Закавказья: в основном Армения, Азербайджан и другие. Диаспора представителей этих национальностей до сих пор достаточно велика, в том числе в Москве и других регионах Российской Федерации.

Поэтому важно уточнять национальность пациента и происхождение, поскольку это позволяет предположить то или иное заболевание.

Важно! Это не относится к этически неправильному поведению, а, наоборот, помогает учитывать возможность той или иной ситуации.

Есть большой опыт наблюдения таких пациентов в различных клиниках. В Университете Дружбы Народов, куда приезжают студенты со всего мира, каждый месяц выявляются врождённые анемии, такие как талассемия и серповидноклеточная анемия. У студентов эти заболевания нередко выявляются впервые во взрослом возрасте во время диспансеризации, поскольку в своих странах они не имели доступа к медицинской помощи.

Дефицит железа заподозрить несложно. Однако остальные заболевания важно не пропустить, поскольку встречаются случаи неправильного назначения препаратов железа.

Важно! Препараты железа назначаются при дефиците железа, а не при любой анемии. Неправильное назначение в некоторых случаях может приводить к фатальным последствиям — вторичному гемохроматозу, поражению жизненно важных органов и смерти пациентов.

Поэтому эту патологию нельзя пропускать.

Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии — вторая группа — это более редкие заболевания, имеющие два основных варианта.

Первый — врождённые. Это сцепленные с наследованием заболевания, в основном встречающиеся у мужчин. Патология редкая, но встречается.

Известны случаи, когда пациент поступал в клинику в 40 лет, при этом диагноз железодефицитной, В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии не подтверждался.

Диагноз у такого пациента существовал с рождения, он прошёл все медицинские и гематологические центры, но заболевание так и не было диагностировано.

Для дифференциальной диагностики необходимо проверять стандартные показатели обмена железа. Если сывороточное железо низкое, насыщение трансферрина низкое, значит, имеет место дефицит железа любого генеза.

Если эти показатели нормальные и тем более выше нормы, следует рассматривать другие варианты анемий. Именно при этих вариантах анемий препараты железа противопоказаны.

Если открыть инструкцию к препаратам железа, в том числе внутривенным, среди противопоказаний указаны анемии, протекающие с избытком железа, и анемии, не связанные с дефицитом железа.

Поэтому обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику. Первые два варианта, как правило, являются наследственными, то есть заболевание существует с детства.

Дефицит железа

Последний вариант, как правило, приобретённый. Однако это определение не совсем корректно, поскольку примерно половина детей рождается с дефицитом железа. Скорее, речь идёт о негенетическом, не связанном с наследственностью заболевании.

Если выявлена гипохромная микроцитарная анемия с низким сывороточным железом, это далеко не означает, что необходимо назначать препараты железа. Критерием дефицита железа является не только и не столько сывороточное железо, сколько запасы железа в организме, которые определяются по ферритину сыворотки.

Если нет чёткой причинно-следственной связи между анемией и другими факторами, а также при сомнениях в диагнозе железодефицитной анемии необходимо проверять ферритин сыворотки. Обязательно его определяют и при решении вопроса о парентеральной терапии.

При дефиците железа возможны три варианта:

• железодефицитная анемия,
• анемия хронической болезни,
• сочетание этих двух состояний.

Трактовка показателей ферритина в разных научных сообществах различается.

• Низкий ферритин — признак железодефицитной анемии или дефицита железа.
• Высокий ферритин может быть признаком анемии воспаления.
• Промежуточный уровень ферритина также может свидетельствовать о необходимости препаратов железа, однако работать они будут хуже.

Нормоцитарные анемии

Следующая группа анемий — нормохромные, нормоцитарные.

Если эритроцит нормального размера, но имеется анемия, необходимо искать причину, по которой у пациента мало эритроцитов. Здесь сразу выделяются два варианта: эритроциты разрушаются или плохо образуются.

Чаще происходит нарушение образования эритроцитов.

Половина всех анемий протекает с нарушением образования эритроцитов.

Постгеморрагическая анемия устанавливается по гиповолемии — тяжелому клиническому проявлению с нарушением гемодинамики, связанному с выявленным источником кровотечения.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии имеют ряд характерных симптомов. Это желтуха за счёт непрямой гипербилирубинемии и ретикулоцитоз.

При выявлении таких признаков необходимо направлять пациента к гематологу.

Если говорить о гипохромных и микроцитарных анемиях, то гемоглобинопатии и сидеробластные анемии также требуют обследования у гематолога. В случае нормоцитарных анемий это прежде всего относится к гемолитическим анемиям.

Нарушение образования эритроцитов

Нарушение образования эритроцитов может происходить по двум основным причинам: 

• недостаток эритропоэтина,
• нарушение самой системы продукции эритроцитов в костном мозге.

Почему может быть мало эритропоэтина? Возможны два варианта.

Первый — нарушение функции органа, который вырабатывает эритропоэтин. Это хроническая болезнь почек, поликистоз почек, отсутствие одной почки и другие состояния.

Более частая причина — нарушение продукции эритропоэтина в связи с хроническим воспалением. Любое хроническое воспаление приводит к нарушению продукции эритропоэтина и подавлению кроветворения.

Поэтому здесь рассматриваются три варианта. Самый частый — анемия хронической болезни.

Важно! Обязательно исключается патология почек, и если ничего не обнаружено, исследуется костный мозг и процессы, происходящие в нём.

Макроцитарные анемии

Эти анемии связаны с нарушением механизма деления эритроцитов. Эритроцит не может быть большим по своей природе, поскольку его основная задача — пройти через капилляр и обеспечить газообмен.

Средний диаметр капилляра составляет 3–4 мкм, а диаметр эритроцита — 6–8 мкм. Поэтому, чтобы пройти через капилляр, эритроцит должен деформироваться, сложиться и скрутиться. Именно поэтому он имеет не круглую, а двояковогнутую форму.

Большой эритроцит застревает в капилляре, нарушает микроциркуляцию и полностью блокирует функцию газообмена.

В норме существует механизм, регулирующий этот процесс: при достижении определённого содержания гемоглобина эритрокариоцит делится пополам.

Поэтому при выявлении больших эритроцитов необходимо искать нарушение механизма деления клеток.

Здесь выделяются две большие группы заболеваний:

• Первая связана с недостатком ДНК — дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты.
• Вторая — с нарушением процесса деления вследствие клональных заболеваний, мутаций в костном мозге и других причин.

В12-дефицитная анемия

Если рассматривать типичный портрет пациента, это чаще пожилые люди, обычно женщины. Значительная часть таких анемий связана с нарушением продукции внутреннего фактора, то есть с атрофическим или аутоиммунным гастритом, который чаще сопровождает пожилых пациентов.

Фолиеводефицитная анемия

Основные причины — нарушение поступления фолиевой кислоты, например отсутствие свежей зелени, фруктов и овощей в ежедневном рационе, или нарушение всасывания, то есть различные энтеропатии.

Клинически В12-дефицитная анемия отличается от фолиеводефицитной тем, что при дефиците В12 присутствуют две группы симптомов, а при дефиците фолиевой кислоты — одна.

Витамин B12 является кофактором синтеза ДНК и кофактором синтеза миелиновой оболочки вокруг нервных окончаний.

Поэтому при дефиците В12 возникают два основных типа симптомов:

• нарушение пролиферации, то есть эпителиальный синдром и нарушение кроветворения, с одной стороны,
• неврологическая симптоматика — дистальная периферическая полиневропатия — с другой.

Фолиевый дефицит имеет только один основной клинический синдром, поскольку фолиевая кислота участвует в синтезе ДНК и расходуется на деление клеток. Поэтому клинически он проявляется эпителиальным синдромом и нарушением кроветворения.

Если ни В12-дефицит, ни фолиеводефицит не выявлены, а лечение соответствующими витаминами оказалось неэффективным, пациента необходимо направлять к гематологу. В таком случае вероятна группа рефрактерных анемий, которая диагностируется с помощью морфологического, генетического и других исследований костного мозга.

Более подробно о диагностике анемий и алгоритмах ее лечения смотрите в видеолекции эксперта.