О возрастных особенностях лечения острого лимфобластного лейкоза – о терапии молодых взрослых больных рассказали Ольга Александровна Алешина, к.м.н., врач-гематолог, заведующий отделом клеточной и иммунной терапии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России и Тимур Теимуразович Валиев, д.м.н., профессор, заведующий отделением детской онкологии и гематологии (химиотерапии гемобластозов) № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Эксперты подробно разобрали современные подходы к терапии детей и взрослых, протоколы терапии, клинические исследования, а также ответили на прикладные вопросы слушателей.
История терапии
Программная терапия острого лимфобластного лейкоза началась с 1973 года, когда в Берлине профессор Рим стал разрабатывать основные принципы программного лечения.
Основу лечения острого лимфобластного лейкоза составила, протокольная терапия, которая включала:
- индукцию ремиссии,
- лучевую терапию,
- длительный этап поддерживающего лечения.
С тех пор, программы лечения претерпели существенные изменения и включали в себя:
- новые лекарственные препараты,
- новые представления об особенностях лейкозогенеза,
- стратификации на прогностические группы риска.
Всё это привело к тому, что за 50 лет острый лимфобластный лейкоз у детей перешёл из разряда фатальных в потенциально курабельные и высоко курабельные заболевания.
Совершенствование протоколов лечения
По мере изменения представлений об этом заболевании, появления новых лекарственных агентов, совершенствования программы и сопроводительного лечения, существенно изменились подходы в терапии ОЛЛ у детей и подростков.
Кроме протокола индукции в арсенал детских гематологов вошли протокол консолидации ремиссии, реиндукции.
Этап лучевого лечения перешел на пост-реиндукционный этап терапии.
Современный тренд совершенствования подходов в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей — это сокращение объема лучевой терапии, сокращение суммарных доз лекарственных препаратов и токсичности лечения.
С 1973-го года менялись подходы и протоколы лечения этого заболевания. И каждая новая версия протоколов группы Берлин-Франкфурт-Мюнстер включала всё большее число пациентов, всё большее число клиник.
На сегодняшний день версия протокола 2022 имеется в основных флагманских центрах по всему миру, и именно этот протокол начинает активно изучаться и внедряться в рамках научных исследований.
Протокол группы BFM — 2002
Хорошо зарекомендовавшая себя версия протокола группы BFM — 2002 года, поскольку она является воспроизводимой и многие центры нашей страны обладают всеми возможностями для того, чтобы активно проводить и эффективно лечить детей именно по этой версии, стала действующей клинической рекомендацией Минздрава РФ.
Протокол достаточно прост и подразумевает стратификацию пациентов на три группы риска:
- стандартный,
- промежуточный,
- высокий риск.
Базовые критерии:
- возраст,
- инициальный лейкоцитоз,
- цитогенетические операции, включающие транслокацию 9:22, 4:11,
- ответ на восьмой день терапии преднизолоном,
являются теми критериями, которые позволяют изначально стратифицировать пациента в ту или иную прогностическую группу риска.
Следующий этап — это оценка ответа на пятнадцатый день терапии, и при неоптимальном ответе происходит рестратификация пациента на более интенсивную ветвь лечения.
Следующая контрольная точка - тридцать третий день, и дальнейшая рестратификация, которая позволяет оптимизировать подходы к лечению с учетом интенсивности и факторов неблагоприятного прогноза.
Выше представлена общая схема протокола, из которой эксперт удалил ветви рандомизации, которые не оправдали себя в рамках мультицентрового исследования.
Важно! Именно это действующая модель, которая принята Минздравом РФ в качестве клинической рекомендации.
Российская группа по лечению ОЛЛ у детей
Достоверные данные можно получить только в рамках мультицентровых исследований, и поэтому 6 лет назад стояла задача оценить, какие же профильные клиники в нашей стране обладают возможностями проводить эту терапию.
Объединив данные, эксперты сформировали российскую группу по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколам группы BFM.
В этом начинании эксперты были не новаторами, поскольку центральная команда группы BFM уже не может чисто физически курировать то огромное количество клиник, которые проводят терапию по этим протоколам.
Неслучайно сформировались локальные группы:
- BFM Чехия,
- BFM Польша, Греция,
- BFM Австралия,
- BFM Южная Америка.
По аналогии сформировали российскую группу, которая проводит лечение по этим протоколам.
Участники
На сегодняшний день, у нас 20 центров и более 1 400 пациентов, которые включены в это ретропроспективное исследование.
На карте обозначены центры, с которыми ведется взаимодействие в рамках мультицентровой работы.
При анализе показателей выживаемости десятилетняя общая выживаемость превысила 90%.
Результаты лечения
Ниже представлены данные группы, которая обобщила и проанализировала результаты.
Безрецидивная выживаемость традиционно несколько ниже и бессобытийная на 1% чуть ниже, чем безрецидивная.
Традиционно показатели выживаемости пациентов с Т-линейным острым лимфобластным лейкозом хуже, чем при линейном остром лимфобластном лейкозе, но значения не сильно разнятся.
Потому что риск-страдифицирующие подходы и интенсивная терапия, базу которой составляет пятиграммовый метотрексат, улучшают показатели выживаемости и в рамках бессобытийной и безрецидивной выживаемости эти показатели с Б-линейным острым лимфобластным лейкозом оказываются практически одинаковыми.
Показатели выживаемости больных группы высокого риска оказываются ниже, чем среднего и стандартного, и безрецидивная выживаемость в этой группе больных составляет порядка 76%.
Профиль токсичности
Следующий значимый критерий, который определяет тот или иной протокол как клиническую рекомендацию — приемлемый профиль токсичности.
Большое значение уделено этому вопросу в рамках клинических рекомендаций по острому лимфобластному лейкозу у детей. В связи с этим менее токсичные препараты переходят в первую линию терапии.
ПЕГ-аспаргаза, пегилированные формы известных химиопрепаратов, как менее безопасные и более эффективные переходят в первую линию лечения.
Важно! На сегодняшний день на этапе индукции и ремиссии именно пегилированные формы являются препаратом выбора для лечения острого лимфобластного лейкоза.
Более подробно об исследованиях и современных методиках лечения молодых пациентов с ОЛЛ, смотрите в видеолекции экспертов.