Пероральные и парентеральные препараты в коррекции дефицита железа: систематический обзор

Врачи сталкиваются с большим количеством случаев, когда пациенты пытаются сподвигнуть поменять подход к терапии, заставить проводить не то лечение, которое они должны проводить, а то, которое на их усмотрение является более эффективным, простым и безопасным. Сравнение пероральных и парентеральных препаратов железа провел Николай Игоревич Стуклов,д.м.н., профессор, врач-гематолог, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики МИ РУДН.

Эксперт уделил особое внимание анемии беременных и ее лечению.

Актуальность

Каждый второй житель Земли имеет дефицит железа - это данные Всемирной организации здравоохранения. Рано или поздно такая ситуация может закончиться развитием анемии. Анемия - это гипоксия жизненно важных органов. Если появляются симптомы анемии, значит, уже имеет место серьезное нарушение их функции - потенциально жизнеугрожающее состояние.

На рисунке выше видно, что анемия выявляется примерно у четверти населения Земли. И, вероятно, в 60–70% случаев её причиной так или иначе является дефицит железа.

Важно! Когда мы видим анемию, то, конечно, сразу задумываемся о назначении препаратов железа. Однако в этом кроется серьёзная ошибка.

Причины анемии

Эти данные достаточно старые. После открытия в 2001 году гепсидина ВОЗ фактически перестала публиковать отчетность исключительно по железодефицитным состояниям, поскольку стало очевидно, что первая причина анемии и дефицита железа в мире — это бедность -невозможность компенсировать потребности организма за счёт поступления экзогенного железа. Проще говоря — отсутствие мясной пищи в ежедневном рационе.

Вторая по распространенности причина анемии в мире — хронические инфекции. В странах с эндемичностью по малярии - это малярия. Во многих бедных странах, особенно в Африке, — ВИЧ-инфекция, туберкулёз и другие хронические заболевания. При этом речь идёт уже не о классической железодефицитной анемии. Это анемии, протекающие на фоне дефицита железа, но имеющие иную основную причину.

Поэтому препараты железа в таких ситуациях работают хуже, менее эффективны и хуже переносятся.

Важно! Именно поэтому не существует идеального препарата железа — ни внутривенного, ни перорального.

Существуют правильно поставленные диагнозы. Когда врачи верно устанавливают причину анемии и грамотно назначают лечение, тогда и получают хорошие результаты и довольных пациентов.

Когда речь идет об анемии, прежде всего думают о дефиците железа. На графике ниже зелёным цветом как раз показаны случаи, связанные с дефицитом железа, которые действительно составляют большинство всех анемий.

Особенно важно на этом графике то, что за 25 лет наблюдений, которые ведёт ВОЗ, частота анемии и дефицита железа в популяции постепенно снижается.

Сегодня ВОЗ выпускает специальные рекомендации по профилактике анемии, борьбе с дефицитом железа и проведению государственных профилактических программ. Многие страны, в том числе с ограниченными ресурсами, внедряют эти меры, и мы видим результаты. Это показывает, что если мировое сообщество действует согласованно, можно добиться существенных успехов.

Отсюда вывод: нам тоже важно понимать общие принципы и двигаться в одном направлении. Тогда можно достигать хороших результатов.

Понятие

Согласно клиническим рекомендациям железодефицитная анемия -тэто гипохромная микроцитарная анемия, характеризующаяся снижением запасов железа в сыворотке крови и депо.

Здесь есть отдельные моменты, которые можно обсуждать. Эксперту не совсем понятно, почему это заболевание называется приобретённым. Ведь значительная часть пациентов с дефицитом железа — это дети. Когда ребёнок рождается недоношенным или получает дефицит железа ещё внутриутробно, возникает закономерный вопрос: насколько такой дефицит можно считать приобретённым?

Поэтому термин «приобретённое» здесь следует понимать не как возникшее после рождения, а как не связанное с генетическими нарушениями.

Латентный дефицит железа — это состояние, при котором снижены запасы железа, но ещё нет анемии и, соответственно, гипоксии жизненно важных органов.

Что важно в этих определениях? В них практически отсутствуют жёсткие числовые критерии. Если говорить упрощенно, диагноз железодефицитной анемии строится не на одном лабораторном показателе, а на совокупности данных. Чем больше исследований проведено и чем полнее собрана клиническая картина, тем точнее диагноз.

Диагностика

По сути, железодефицитная анемия — это нарушение гемоглобинообразования, обусловленное дефицитом железа. И здесь важно понимать: железодефицитная анемия — это прежде всего клинический диагноз, а не только лабораторный.

Когда виден анализ крови с:

• гипохромной микроцитарной анемией,
• низким ферритином,
• низким сывороточным железом,
• повышенным трансферрином,

конечно, можно предположить железодефицитную анемию. Но этого недостаточно для окончательного заключения.

Более того, диагноза «железодефицитная анемия» как единой нозологии в МКБ нет. Это целая группа состояний, связанных с:

• нарушением поступления железа,
• его всасывания,
• повышенными потерями,
• повышенной потребностью,
• неустановленной причиной дефицита.

Поэтому пациент с такой анемией должен проходить полноценное обследование для выяснения причины её развития. Это долго, сложно, дорого и зачастую тяжело для самого пациента. Но, к сожалению, чем тщательнее обследование, тем выше вероятность правильно установить диагноз.

Что касается ферритина как критерия дефицита железа, то в последних клинических рекомендациях 2024 года появилась ссылка на то, что у беременных женщин уровень ферритина менее 30 нг/мл может рассматриваться как латентный дефицит железа и служить показанием для назначения терапии.

До появления этих рекомендаций таких чётких критериев не было. Поэтому совместно с главным терапевтом Минздрава, акушерами-гинекологами, терапевтами и гематологами был проведён экспертный совет, на котором пришли к выводу, что уровень ферритина менее 30 нг/мл при наличии анемии действительно является критерием дефицита железа.

Рекомендации ВОЗ также указывают, что при отсутствии анемии уровень ферритина менее 15 нг/мл можно рассматривать как выраженный дефицит железа, требующий лечения. Сегодня многие специалисты предлагают использовать пороговое значение 30 нг/мл, поэтому именно эту цифру удобно держать в памяти.

Ферритин менее 30 нг/мл — это практически всегда абсолютный дефицит железа. Если показатель выше, возникает гораздо больше диагностических вопросов.

Другие причины анемии

Истинная железодефицитная анемия в нашей практике встречается менее чем в 30% случаев.

Выше был график, где говорилось, что около 70% анемий связаны с дефицитом железа, однако далеко не все эти случаи представляют собой классическую железодефицитную анемию.

Истинная железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная абсолютным дефицитом железа, которая требует назначения препаратов железа и полностью отвечает на такую терапию.

На практике часто сталкиваются с другой ситуацией: назначают препараты железа, а пациенты либо плохо их переносят и прекращают лечение, либо гемоглобин повышается лишь частично и затем перестаёт расти, не достигая нормальных значений.

Почему так происходит? Потому что значительная часть таких анемий относится к анемиям хронических заболеваний. Они протекают с дефицитом железа, но имеют иной механизм развития.

Отличить анемию хронического заболевания от железодефицитной анемии без полноценного клинического обследования крайне сложно. Необходимо определить, какая именно причина является ведущей в развитии анемии.

Дифдиагностика

Для дифференциальной диагностики существуют клинические рекомендации с достаточно понятным алгоритмом. В большинстве случаев врачи сталкиваются с тремя основными вариантами гипохромной микроцитарной анемии, поскольку сидеробластные анемии встречаются редко.

Основным маркёром для разграничения железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания остаётся ферритин. Если он выше нормы — это точно не железодефицитная анемия. Если ниже нормы — диагноз железодефицитной анемии весьма вероятен.

Наибольшие сложности вызывает так называемая «серая зона», когда показатели находятся в пределах нормы. В таких случаях важно не столько установить наличие или отсутствие дефицита железа, сколько определить направление дальнейшего диагностического поиска: искать причину дефицита железа или причину самой анемии.

Важно! Чем больше диагностических данных собирается, тем точнее складывается клиническая картина.

При этом клинические рекомендации хороши и одновременно сложны тем, что не содержат большого количества жестких числовых критериев. Поэтому врачу приходится формировать индивидуальный диагностический алгоритм для каждого конкретного пациента.

Портрет пациента с ЖДА

Если говорить о типичном портрете пациента с железодефицитной анемией, то это чаще всего молодая женщина с менструациями, следящая за весом и недостаточно употребляющая мясные продукты.

Гораздо реже это молодой мужчина со скрытым желудочно-кишечным кровотечением.

В любом случае классическая железодефицитная анемия — это гипохромная микроцитарная анемия с уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В такой ситуации диагноз становится достаточно очевидным: необходимо выявить и устранить причину дефицита железа, а затем проводить соответствующее лечение.

Более подробно о причинах анемии и препаратах ее лечения смотрите в видеолекции эксперта.