Пожилой пациент с СД2 – работают ли алгоритмы?

Расшифровка, описание:

О том, работают ли алгоритмы ведения больных с сахарным диабетом второго типа на пациентах пожилого возраста, рассказал Фадеев Валентин Викторович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Актуальность темы

Вопрос «Всегда ли работают алгоритмы?» справедлив для всех заболеваний.

Меньше всего они работают в каких-то пограничных ситуациях, сильно отклоняющихся от среднего. Чем больше отклонения от среднего пациента, который описывается в учебнике, о котором речь идет в каких-то алгоритмах, тем меньше все это работает.

По мнению эксперта в ближайшее время – в течение 20 лет, будет выделен диабет пожилых людей, потому что действительно у части пожилых людей диабет манифестирует в возрасте 85+, и отличается от классического диабета второго типа, который указывают врачи в диагнозе.

Все клинические исследования по диабету, на основании которых, пишутся алгоритмы и делаются выводы об эффективности препаратов и безопасности, проходя с участием пациентов в возрасте 60-65 лет. Это большая доля пациентов.

Старше 80 лет - доля 15%- каждый шестой пациент.

Гериатрические изменения

Понятие «возрастные изменения» очень условное, потому что они развиваются далеко не у всех людей: у кого-то заостряются какие-то варианты всего того, что перечислено на рисунке выше, у кого-то нет никаких.

Важно! Всё, что мы называем возрастными, различными возрастными изменениями - гармонизированные изменения.

Эти изменения в организме человека генетически запрограммированы и соответствуют друг другу.

Например, уровень гормонов соответствует чувствительности различных рецепторов. Уровень каких-то биохимических параметров, компенсаторно меняется в соответствии с органными изменениями.

Организм пожилого человека -это достаточно гармоничная хрупкая модель для своего возраста.

Если пытаться в этом организме заниматься коррекцией различных биохимических параметров, особенно пользуясь какими-то общепопуляционными референсами, есть риск очень сильно навредить пациенту.

Гериатрические синдромы, которые развиваются у пациентов, это, прежде всего, полиморбидность.

Все, что добавляется к диабету, создает полиморбидность в самом ее неприятном обличии. Появляется то, что называется «сопутствующие заболевания диабету» или осложнения.

Психические нарушения очень сильно затрудняют взаимодействие с пациентом, затрудняют его взаимодействие с окружающими, обратная связь сильно нарушена, порой у него появляются своеобразные жалобы: то, на что надо, он не жалуется, при этом жалуется на то, что не надо. Психическая составляющая очень сильно определяет ситуацию.

Полипрагмазия на сегодняшний день сопутствует диабету. Даже если взять относительно молодых пациентов, если мы посмотрим на количество препаратов, выписанных пациентам в возрасте 50 лет, то это будет от 5−6 препаратов.

Портрет пожилого пациента с СД 2

В клинике эксперта оценили возрастных клиентов старше 75 лет и составили их клинический портрет.

Важно! Гериатрический синдром представлен практически у всех пациентов. Что-то одно из четырёх есть у 90% пациентов с сахарным диабетом.

В общей массе пациентов старше 75 лет одна треть активно указывает на гипогликемию, то есть это гипогликемии симптоматические. Треть получает инсулин или препараты с сульфаниломочевиной, которые потенциально вызывают гипогликемию.

Если посмотреть на составляющие этих гериатрических синдромов, то:

• у 47% недержание мочи,
• у 35% депрессии,
• у 34% падения,
• у 32% саркопения,
• у 30% ортостатическая гипотензия на фоне гипотензивных препаратов.

Отсутствие какого-либо времени на пациента приводит к тому, что врач видит в этом пожилом пациенте только какую-то свою специальность, болезнь и начинает ее лечить. И такое лечение по алгоритмам может убить этого человека.

Когда речь идет о пожилом пациенте, то в его отношении в большей степени нужно думать, как о целом живом организме. Это нужно всегда, но в случае с пожилые пациентами – особенно.

У молодого человека компенсаторные процессы еще более функциональные, и, если исправлять какие-то отдельные биохимические показатели, они компенсируются легче. Т.е. убить сложнее.

Старческая астения

Саркопения - дефицит мышечной массы и дефицит мобильности создают очень много проблем, порой способствуют даже декомпенсации сахарного диабета.

И это сопровождается многочисленными опасными ситуациями, такими как: падение, потеря ориентации, депрессия.

Но саркопения потенциально поправима - человеку надо заниматься минимальной лечебной физкультурой, хотя это делать крайне сложно в социальных условиях большинства людей.

Астения является началом пути к необратимости. В ситуации с астенией, обездвиженности, потери вообще каких-либо интересов гипогликемические состояния представляют наибольшую опасность.

Для них есть очень много условий, которые способствуют тому, что риск гипогликемии у пожилых людей выше.

Гипогликемия

Некая дезориентация в том, что происходит, может приводить к тому, что человек с когнитивными расстройствами просто пропускает приемы пищи.

У такого человека с когнитивными расстройствами нарушен цикл сон-бодрствования, а врачи всю терапию подчиняют этому циклу. Цикл сбивается, и пропуск приёма пищи может оказаться фатальным.

С возрастом снижается функция почек не только от диабета, при диабете это происходит ещё сильнее. В этом возрасте снижено ощущение гипогликемии, многие просто не ощущают ее и просто теряют сознание, без адренергической симптоматики.

Хуже всего история, когда человек пожилой путает или что-то неправильно делает с инъекциями инсулина:

• путает шприц-ручки: короткую и длинную.
• проблемы с иглой, которая используется долго и уже вообще не колет.
• человеку в этом возрасте порой трудно повернуть и набрать нужное количество инсулина, т.е. дозу установить на ручке.

Гипогликемия — это, конечно, падение с переломами костей, остеопороз никто не отменяет.

Падение может оказаться смертельным вследствие перелома и всего того, что происходит дальше.

Таким образом гипогликемия может проявляться отсроченными адренергическими эффектами, повышением уровня контринсулярных гормонов: адреналин, кортизол, а это в свою очередь может спровоцировать сосудистые катастрофы.

Более подробно об особенностях ведения пожилых пациентов с сахарным диабетом второго типа смотрите в видеолекции эксперта.