От клинической фармакологии к доказательной медицине: фокус на инновации аГПП-1 в лечении сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) представляет собой не только медицинскую, но и масштабную социальную проблему, занимающую ведущее место в структуре мировой заболеваемости и смертности.

Об агонистах глюкагоноподобного пептида первого типа в лечении сахарного диабета рассказала Марина Владимировна Журавлева, д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Во всем мире отмечается стремительный, местами геометрический рост числа пациентов. Крайне опасной тенденцией является манифестация заболевания уже в педиатрической практике.

Общепринятая классификация и структура заболеваемости

Для подбора рациональной фармакотерапии, диетотерапии и комплексных мероприятий используется общепринятая классификация:

• Сахарный диабет 1-го типа (СД-1): Связан с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы и абсолютным дефицитом секреции инсулина.
• Сахарный диабет 2-го типа (СД-2): Самый распространенный тип, составляющий около 90% от общего числа пациентов. При СД-2 дисфункция бета-клеток сочетается с выраженной инсулинорезистентностью и увеличением продукции глюкозы печенью.

СД-2 преимущественно поражает пациентов старших возрастных групп.

Важно! Именно эта категория больных формирует тяжелый коморбидный фон, требующий комплексного терапевтического подхода.

Статистические данные и прогнозы

В настоящее время диабетом страдает каждый 10-й человек на планете. В возрастной группе от 20 до 79 лет насчитывается 537 млн больных.

По экспертным оценкам, к 2030 году это число возрастет до 643 млн, а к 2045 году превысит 783 млн человек.

Около полумиллиарда человек (541 млн) уже имеют критерии преддиабета, что означает высочайший риск манифестации заболевания.

Социально-экономический аспект: три четверти пациентов проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. За последние 15 лет мировые расходы систем здравоохранения на борьбу с СД выросли на 316% и превысили 966 млрд долларов.

Особенности течения и клиническая картина СД-2

В Европе и мире сохраняется тенденция к скрытому течению заболевания: до 36% случаев остаются недиагностированными и выявляются случайно при обследовании по поводу других патологий. Это связано с тем, что у пожилых пациентов симптомы маскируются сложным коморбидным фоном.

Классические симптомы СД:

• Полиурия и полидипсия
• Быстрая, выраженная утомляемость
• Боли и онемение в конечностях (проявления нейропатии)
• Нечеткость зрения
• Длительное заживление мелких травм, порезов и гематом

Осложнения и риски летальности

Сахарный диабет запускает порочный круг коморбидности, значительно утяжеляя течение сопутствующих патологий. Наличие микро- и макрососудистых нарушений (инфаркт миокарда, инсульт, нефропатия, ретинопатия, невропатия) увеличивает риск летального исхода в 2–6 раз. Развитие почечной недостаточности признано независимым предиктором быстрой летальности.

Современная стратегия лечения (по рекомендациям ADA)

Согласно актуальным рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA), ключевыми столпами терапии СД-2 являются индивидуализация, жесткий контроль веса, своевременная модификация лечения и оптимизация инсулинотерапии при неэффективности предыдущих этапов.

Индивидуализация (персонализированный подход)

Выбор сахароснижающей терапии должен осуществляться с учетом:

• Целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) и массы тела.
• Коморбидных патологий (сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек, нарушения желчевыделительной системы).
• Риска гипогликемии (главный независимый предиктор летальности).

Важно! При назначении нового сахароснижающего препарата необходимо пересматривать дозы или отменять ранее назначенные средства с высоким риском гипогликемии (производные сульфонилмочевины, инсулин). Кроме того, совместное назначение ингибиторов ДПП-4 с агонистами рецепторов ГПП-1 (аГПП-1) или двойными агонистами не рекомендуется из-за отсутствия добавочного терапевтического эффекта.

Контроль веса и модификация образа жизни

Медикаментозное лечение не способно удержать долгосрочные результаты без изменения образа жизни. Если целевые показатели веса не достигнуты, показаны:

• Интенсификация модификации образа жизни и диетотерапии.
• Специализированные программы по снижению веса.
• Медикаментозная терапия ожирения.
• Бариатрическая хирургия (при наличии показаний).

Оптимизация инсулинотерапии

При отсутствии абсолютной инсулиновой недостаточности, но невозможности достичь целевого уровня гликемии, схему лечения оптимизируют. При инициации инсулинотерапии рекомендуется рассматривать её комбинацию с агонистами рецепторов ГПП-1 (аГПП-1) и продолжать прием других ранее назначенных сахароснижающих препаратов под строгим контролем уровня HbA1c.

Более подробно о терапии сахарного диабета второго типа и применении аГПП-1 смотрите в видеолекции эксперта.