Антитромботическая терапия: что лежит на поверхности и что скрыто от глаз

О лечении болезней, вызванных атеросклерозом, о терапии пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, антитромботической терапии и рисках применениях ацетилсалициловой кислоты рассуждали доктора медицинских наук Игорь Семенович Явелов, руководитель отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России и Никита Валерьевич Ломакин, зав. кафедрой кардиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Понятие атеросклероза

Атеросклероз - это системное заболевание, поражающее практически все крупные артериальные сосуды организма.

Как правило, речь идет не о локальном поражении какого-то одного сосудистого бассейна, а с мультифокальным атеросклерозом. На представленном ниже рисунке показано, как прогрессирует атеросклеротический процесс в артериях человека. 

Заболевание длительное время протекает бессимптомно, проходя через ряд доклинических стадий. Однако на определенном этапе возникает ишемия органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.

Развитие ишемии может происходить постепенно, когда атеросклеротическая бляшка всё больше ограничивает кровоток по артерии. Возможен и острый сценарий — разрыв бляшки с последующим внутрисосудистым тромбозом.

Нужно определить момент, когда атеросклероз становится клинически значимым заболеванием.

Важно! В настоящее время принято считать, что атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания возникают при наличии стеноза артерии более 50% либо при развитии острых сосудистых событий.

Разумеется, это условная граница: далеко не каждый стеноз свыше 50% является гемодинамически значимым. Но именно такой подход используется в клинической практике.

Для назначения гиполипидемической терапии порог активного вмешательства ещё ниже.

На рисунке выше показаны сосудистые бассейны, которые могут вовлекаться в атеросклеротический процесс. Заболевание может протекать в хронической фазе, вызывая постепенное развитие ишемии различных органов, либо в острой фазе, когда дестабилизация бляшки приводит к тромбозу сосуда и развитию сосудистой катастрофы.

Каким образом можно воздействовать на атеросклероз?

Основой терапии остается коррекция всех модифицируемых факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию заболевания.

Ключевое значение имеют:

• отказ от курения, включая пассивное курение;
• рациональное питание;
• достаточная физическая активность;
• снижение массы тела до нормальных значений;
• контроль артериального давления;
• адекватное лечение сахарного диабета.

Именно эти меры лежат в основе ведения пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Следующим важнейшим направлением является коррекция липидного обмена. Необходимо максимально снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Согласно современным представлениям, у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями целевой уровень ЛПНП должен составлять менее 1,4 ммоль/л.

На рисунке выше представлены современные целевые показатели. Все пациенты с документированным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием либо с гемодинамически значимой атеросклеротической бляшкой, вызывающей стеноз магистральной артерии более чем на 50%, должны иметь уровень ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л.

Однако важна не только абсолютная величина. На фоне терапии, основанной прежде всего на статинах, уровень ЛПНП должен снизиться как минимум на 50% от исходного значения.

Важно! У пациентов очень высокого риска целевой показатель ещё строже — менее 1,0 ммоль/л.

Особенностью отечественных рекомендаций является то, что к категории высокого риска относятся и пациенты с атеросклеротическими изменениями, вызывающими стенозы от 25 до 49%. Для них целевой уровень ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л.

Противовоспалительная терапия

Сегодня хорошо известно, что воспаление играет важную роль как в прогрессировании атеросклероза, так и в дестабилизации атеросклеротических бляшек. На протяжении многих лет предпринимались попытки найти противовоспалительное вмешательство, способное улучшить прогноз у пациентов с атеросклерозом.

Первоначально предполагалось, что основное внимание следует уделять пациентам с повышенным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка, несмотря на адекватную гиполипидемическую терапию. Однако впоследствии стало ясно, что ориентироваться можно прежде всего на клинический профиль пациента.

На рисунке ниже представлен метаанализ шести рандомизированных клинических исследований, в которых изучалось применение колхицина у пациентов с различными проявлениями атеросклероза.

Большинство участников имели недавний острый коронарный синдром, перенесённый инфаркт миокарда либо стабильную ишемическую болезнь сердца. Также было проведено исследование у пациентов после некардиоэмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Следует отметить, что попытка использования колхицина в неврологии не продемонстрировала клинической пользы. Исследование оказалось отрицательным.

В то же время при ишемической болезни сердца результаты оказались значительно более обнадёживающими. Из четырёх крупных исследований три показали положительный эффект, а одно оказалось нейтральным.

В совокупности данные свидетельствуют о снижении риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, включая:

• инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт;
• эпизоды ишемии миокарда, требующие экстренной реваскуляризации.

Таким образом, суммарные результаты, за исключением одного нейтрального исследования, свидетельствуют в пользу применения колхицина у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Фактически именно коронарная болезнь сердца на сегодняшний день обладает наиболее убедительной доказательной базой для такого дополнительного противовоспалительного вмешательства.

Интересно проследить, как менялось отношение экспертного сообщества к колхицину. В рекомендациях 2023 года после острого коронарного синдрома его предлагалось рассматривать как дополнительную опцию у пациентов с недостаточным контролем факторов риска или продолжающимся прогрессированием заболевания, несмотря на оптимальную терапию. Уровень рекомендаций составлял IIb.

Уже в рекомендациях 2024 года колхицин получил более высокий класс рекомендаций — IIa.

Дискуссия по этому вопросу продолжается. Существуют специалисты, считающие доказательную базу недостаточно убедительной. Однако на сегодняшний день европейские рекомендации по ишемической болезни сердца выглядят именно так.

Борьба с остаточным тромботическим риском.

Здесь стоят две задачи:

1. Лечение уже развившегося коронарного тромбоза, связанного с разрывом атеросклеротической бляшки. В этой ситуации требуется интенсивная антитромботическая терапия.
2. Профилактика клинически значимого тромбоза на фоне постоянной микродестабилизации атеросклеротических бляшек, которая фактически происходит ежедневно.

Антитромботическая терапия

Сегодня существует множество вариантов антитромботической терапии.

Следует понимать, что доказательная база в этой области имеет определённые ограничения. Большинство клинических исследований включали пациентов с одним доминирующим проявлением атеросклероза — перенесённым инфарктом миокарда, стабильной ишемической болезнью сердца или инсультом.

Однако в реальной клинической практике атеросклероз представляет собой системное заболевание. Поэтому врачей интересует профилактика осложнений не только в одном сосудистом бассейне, но и в других артериальных системах.

Именно поэтому в качестве основных конечных точек исследований обычно использовались наиболее значимые сосудистые события:

• сердечно-сосудистая смерть;
• инфаркт миокарда;
• инсульт.

От чего зависит выбор антитромботической терапии у пациента с атеросклерозом?

Прежде всего — от того, какой сосудистый бассейн поражён преимущественно. Далее имеет значение стадия заболевания: стабильное течение или недавно перенесённый тромбоз вследствие дестабилизации бляшки. Важно также учитывать время, прошедшее после такого события.

Если пациенту был имплантирован стент, необходимо принимать во внимание давность вмешательства и риск тромбоза стента, включая характеристики самого стента и его тромбогенность.

Антитромботическая терапия при коронарной болезни сердца

АСК

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, монотерапия ацетилсалициловой кислотой остаётся обязательным компонентом лечения большинства пациентов. Рекомендуемая доза составляет 75–100 мг в сутки.

Это относится к пациентам:

• после инфаркта миокарда;
• после чрескожного коронарного вмешательства;
• после аортокоронарного шунтирования.

Для остальных категорий пациентов вопрос несколько сложнее.

При наличии значимой обструктивной коронарной болезни сердца ацетилсалициловая кислота также рассматривается как важный компонент терапии. Если речь идёт о бессимптомных стенозах коронарных артерий, возникает вопрос: начиная с какой степени стенозирования следует назначать антиагрегантную терапию?

Если исходить из понятия клинической значимости, вероятно, речь должна идти о стенозах, вызывающих ишемию при нагрузочных тестах. Если ориентироваться исключительно на степень сужения, можно рассматривать поражение ствола левой коронарной артерии более чем на 50% или других крупных коронарных артерий более чем на 70%.

Следует признать, что в этой области сохраняется определённая «серая зона», и многие вопросы остаются предметом обсуждения.

В рекомендациях по хроническому коронарному синдрому указано, что ацетилсалициловая кислота рекомендована всем пациентам с клинически выраженной ишемической болезнью сердца. У пациентов без симптомов стенокардии, но с атеросклеротическим поражением коронарных артерий по данным визуализирующих методов, её применение также следует рассматривать. Однако конкретная степень стенозирования в рекомендациях не уточняется.

По мнению эксперта, разумным ориентиром может служить стеноз не менее 50%.

Клопидогрел

Долгое время он рассматривался главным образом как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при ее непереносимости. Однако в 2024 году европейские эксперты фактически уравняли клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту в качестве препаратов выбора для длительной антитромбоцитарной терапии при стабильной ишемической болезни сердца.

С точки зрения экспертов оба варианта допустимы.

Постепенно накапливаются данные о том, что у пациентов после коронарного стентирования в отдалённой перспективе клопидогрел может быть несколько эффективнее ацетилсалициловой кислоты.

На сегодняшний день опубликованы четыре исследования, из которых три продемонстрировали преимущество клопидогрела.

Однако необходимо учитывать важное обстоятельство: практически все эти исследования проводились преимущественно в странах Восточной Азии — Южной Корее и Японии — и включали пациентов с современными низкотромбогенными стентами.

Поэтому остаётся открытым вопрос, насколько полученные результаты применимы к европейской популяции.

При анализе данных выяснилось, что преимущество клопидогрела в основном наблюдалось именно в азиатской популяции пациентов после стентирования. Для Европы и Северной Америки убедительных данных о превосходстве клопидогрела пока нет.

Поэтому дискуссия продолжается. В частности, один из ведущих экспертов в области антитромбоцитарной терапии, Карло Патроно, считает, что существующая доказательная база пока не позволяет менять сложившуюся парадигму длительной вторичной профилактики после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов высокого ишемического риска.

Важно! Именно поэтому в действующих российских клинических рекомендациях по хроническому коронарному синдрому клопидогрел по-прежнему рассматривается прежде всего как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при её непереносимости.

Более подробно об антитромботической терапии смотрите в видеолекции экспертов.