Рациональная фармакотерапия ожирения: профилактика саркопении на фоне применения АР-ГПП-1 и ГИП

О возможном осложнении как снижение мышечной ткани у пациентов при лечении ожирения и сахарного диабета аГПП-1 рассказала Мария Вадимовна Амосова, к.м.н., врач‑эндокринолог Профессорской клиники эндокринологии и диабета.

Эксперт подробно разобрала виды саркопении, факторы риска, последние исследования и актуальные методы диагностики и рекомендации по профилактике.

Понятие саркопении

Если посмотреть на динамику публикаций за 2025–2026 годы, то можно увидеть огромный бум исследований и внимания к такой теме, как сочетание саркопении и применения агонистов глюкагоноподобного пептида-1.

В 1988 году Ирвин Розенберг ввёл термин “саркопения” для описания прежде всего возрастного снижения тощей мышечной массы. В настоящее время, по данным Европейской ассоциации изучения саркопении, под этим понимают прогрессирующее, генерализованное снижение мышечной массы и силы.

Это важно, потому что данное состояние ассоциировано с высоким риском неблагоприятных исходов и падений, которые ведут к инвалидизации и смертности.

Причины возникновения

Возможные причины возникновения саркопении в первую очередь те, которые связаны с возрастными изменениями.

Но кроме них есть и состояния, связанные с другими заболеваниями:

• хроническая болезнь почек,
• хроническая сердечная недостаточность,
• сахарный диабет,
• ожирение,
• гипогонадизм.

Часто эти патологии могут сочетаться у пациентов, что, в свою очередь, приводит к повышению риска развития саркопении.

Кроме того, можно обратить внимание на общие внешние механизмы:

• неполноценное питание,
• мальабсорбция,
• снижение физической активности,
• снижение потребления белка.

Последнее особенно важно учитывать на фоне применения таких мощных препаратов, как агонисты ГПП-1 или двойные агонисты.

Виды саркопении

Таким образом, вопрос заключается в том, является ли потеря мышечной массы на фоне применения этих препаратов истинной саркопенией и как к этому относиться?

В первую очередь нужно разделить несколько понятий:

• Истинная саркопения;
• Саркопеническое ожирение;
• Миостеатоз.

По аналогии с тем, как говорят про пропитывание печени жиром — стеатогепатоз, существует и пропитывание жиром мышц (миостеатоз).

Если говорить про истинную саркопению, то в первую очередь понимается сниженный синтез мышечного белка, его повышенный распад и снижение функции мышцы.

Важно! И на фоне применения современных препаратов для снижения массы тела можно действительно увидеть снижение абсолютной тощей мышечной массы.

Однако, возможно, за этим прячутся еще и дополнительные эффекты. Такие как:

• повышение качества мышц,
• повышение митохондриальной активности,
• повышение чувствительности к инсулину,
• снижение системного воспаления за счет уменьшения количества жировой ткани.

Кроме того, есть понятие саркопенического ожирения - когда у человека есть ожирение, но при этом мышца страдает — количество мышечной ткани становится меньше.

Здесь клинические эффекты современных препаратов для снижения массы тела тоже имеют свои точки приложения:

• снижаем количество висцерального жира,
• уменьшаем выраженность стеатоза печени,
• снижаем эктопическое отложение жира,
• повышаем чувствительность к инсулину,
• повышаем физическую активность, что тоже дает положительный эффект.

Не так давно отдельно выделена такая группа патологий, как миостеатоз. То есть человек может и не иметь ожирения или выраженного снижения количества мышечной ткани, но функция мышцы у него будет нарушена. И здесь как раз обсуждаются возможности дальнейшего использования новых препаратов, которые будут улучшать именно качество мышечной ткани.

Понятно, что на самом деле любое снижение массы тела будет приводить к снижению тощей мышечной массы. То ли это диета, то ли применение агонистов рецепторов инкретинов подобных препаратов, то ли бариатрическая хирургия — вопрос лишь в динамике этого снижения как мышечной, так и жировой ткани.

Но на самом деле, так ли все очевидно? Данные все равно противоречивы. В клинических исследованиях исследуется тощая мышечная масса, и видно, что она снижается. Но есть и другие результаты. В первую очередь это доклинические работы, где видно, что препараты не просто могут снижать тощую массу, но они улучшают именно качество и состояние мышц.

При этом очень важно понимать, что такое эта тощая мышечная масса. Она включает в себя не только саму скелетную мускулатуру. Это в целом вся масса органов, костей, мышц и воды — просто та, которая не относится к жировой ткани. Поэтому возникает вопрос: за счет чего получают такие катастрофические иногда результаты исследований?

Связь с аГПП-1

Когда появились эти препараты, это было большое вдохновение, потому что за ними большое будущее, и их стали исследовать в совершенно различных областях. Эффекты глюкагоноподобного пептида и влияние его агонистов обнаружили на различные органы: на головной мозг, на потребление пищи, на снижение скорости опорожнения желудка.

Но кроме того, получают и достаточно много других плейотропных эффектов:

• снижение пропитывания печени жиром,
• повышение захвата глюкозы мышцами и тканями.

Таким образом, очевидно, что интерес в отношении использования этих препаратов лежит далеко за рамками лишь эффекта снижения массы тела.

Если говорить в отношении снижения жировой ткани и в том числе мышечной, в первую очередь эти эффекты могут быть ассоциированы как раз с влиянием на центральную нервную систему — со снижением активных сигналов регуляции лептина и грелина в отношении чувства голода. И со снижением скорости опорожнения желудка: пища дольше задерживается в желудке, человек дольше чувствует насыщение, и это приводит к тому, что пациент может наедаться меньшим количеством еды.

Нужно понимать, у кого эти эффекты будут иметь благоприятный прогноз, а для кого они могут быть связаны с более высоким риском развития саркопении.

Известно, что в целом такие состояния, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, независимо от использования агонистов связаны с более высоким риском развития саркопении.

Однако именно эти группы заболеваний являются точками приложения для использования агонистов рецепторов ГПП-1 или ГИП. Известно, что скорее улучшатся прогнозы при этих состояниях — и при сахарном диабете, и при сердечной недостаточности, и при метаболически ассоциированной жировой болезни печени. Поэтому здесь скорее не все так однозначно.

Эффект аГПП-1 на мышцы

Являются ли эффекты агонистов ГПП-1 прямыми на мышцы — могут ли они сами разрушать мышцы или иметь какой-то прямой анаболический эффект?

Нет. В первую очередь здесь преобладают эффекты дефицита калорий, то есть мощное подавление аппетита и снижение калорийности рациона. Конечно, это путь скорее косвенный, нежели прямой. И, кроме того, на животных видны:

• улучшение качества мышц,
• подавление атрофии,
• улучшение митохондриальной функции,
• противовоспалительный эффект.

Поэтому здесь не все так однозначно.

Для обсуждения результатов клинических исследований, которые всколыхнули большое обсуждение в отношении развития саркопении на фоне этих препаратов, нужно четко понимать:

• что такое общая масса тела,
• что такое сухая масса тела,
• что такое тощая масса,
• общая мышечная масса,
• аппендикулярная мышечная масса,
• мышечная масса ног.

Важно! Потому что все это — не одно и то же.

И когда где-то в литературе встречаются эти термины, часто кажется, что всё это — исключительно мышцы.

На самом деле безжировая масса тела — это просто сухая масса тела вообще без жира.

Тощая мышечная масса — это масса без жира и костей, но туда всё равно включаются другие органы, другие ткани, жидкости и так далее.

Аппендикулярная тощая мышечная масса — это уже более точное попадание именно в определение массы скелетной мускулатуры. Её можно отслеживать в отношении динамики количества мышечных волокон по результатам крупных исследований — таких как:

• STEP-1, где изучали пациентов с ожирением без сахарного диабета,
• SUSTAIN-8 с пациентами с диабетом и ожирением,
• SURMOUNT-1 (ожирение без диабета),
• SURMOUNT-3 (пациенты с СД и ожирением) — исследовались различные препараты, как агонисты ГПП-1, так и двойные агонисты ГПП-1/ГИП.

Во всех исследованиях было заметно изменение общей массы тела в сравнении с исходной, что и было основной целью. Но кроме того, практически во всех группах увидели и изменение той самой сухой, безжировой массы тела по сравнению с исходными показателями.

Но здесь важно помнить: эта масса включает в себя не только скелетные мышцы, но и кости, ткани, органы и воду. И кроме того, во всех этих исследованиях оценивали именно количество сухой, тощей мышечной массы, но не оценивали мышечную силу.

При этом очевидно, что именно мышечная сила в конечном итоге определяет дальнейший клинический прогноз.

Более подробно о взаимосвязи саркопении и аГПП-1 смотрите в видеолекции эксперта.