Рациональные подходы к коррекции цифр артериального давления при геморрагическом инсульте

В течение большого количества десятилетий в неврологии совершенно не понимали, что делать с цифрами артериального давления при инсульте. Сейчас появляются определённые данные, которые позволяют действительно что-то сделать с пациентами.

О том, что такое геморранический инсульта, факторах риска и об актуальных исследованиях по данной теме, рассказал Иван Алексеевич Кольцов, к.м.н., с.н.с. НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, с.н.с. отдела нейроиммунологии ФГБУ ФЦМН ФМБА России.

Актуальность проблемы геморрагического инсульта

Тематике геморрагического инсульта (ГИ) традиционно посвящено меньшее количество докладов, чем ишемическому, несмотря на высокую медицинскую и социальную значимость этой патологии.

Согласно современным клиническим рекомендациям, геморрагический инсульт — это полиэтиологическое заболевание, включающее в себя все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. 

В повседневной неврологической практике под этим термином понимают прежде всего первичные внутримозговые кровоизлияния, развившиеся на фоне артериальной гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии. Разрывы аневризм и артериовенозных мальформаций обычно рассматриваются как отдельные клинические позиции.

Выживаемость и функциональные исходы

Важность проблемы ГИ наглядно демонстрируют результаты крупного скандинавского популяционного исследования с выборкой около 23 000 пациентов, наблюдавшихся в течение 5 лет. На рисунке ниже представлена выживаемость пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом по сравнению с референтной популяцией, которая представлена пунктирной линией.

• Выживаемость: Как на промежутке в 1 год, так и через 5 лет отмечается выраженный разрыв в показателях выживаемости между ишемическим и геморрагическим инсультом не в пользу последнего.

Важно! Эта тенденция сохраняется даже в странах с высокоразвитой сетью сосудистых центров.

• Инвалидизация: Анализ функциональных исходов по модифицированной шкале Рэнкена (где 0 баллов — полный возврат к прежней жизнедеятельности, 5 — тяжелая инвалидизация, 6 — летальный исход) показывает, что при геморрагическом инсульте исходы значительно тяжелее, а уровень инвалидизации и смертности существенно выше, чем при ишемическом.

Пять ключевых вопросов фармакотерапии

При подборе лекарственных препаратов пациенту с ГИ невролог должен руководствоваться принципами строгой формализации процесса и ответить на пять вопросов.

1. Зачем? Концепция лечения должна отражать особенности патогенеза и соответствовать современным научным знаниям.
2. Когда? Необходимо определить четкие временные промежутки и критерии назначения (показания и противопоказания).
3. Что? Следует выбирать доступные препараты, имеющие под собой официальную юридическую основу (инструкцию по применению или клинические рекомендации).
4. Как долго? Важно четко понимать необходимую длительность курса терапии.
5. Какова цель? Требуется определить конечные задачи лечения и иметь инструменты для измерения достигнутых результатов.

Этиология, патогенез и факторы риска

Геморрагический инсульт имеет множество потенциальных причин. Данные за 2025 год по показателю бремени болезни (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности — DALY) демонстрируют, что ведущим модифицируемым сосудистым фактором риска ГИ является повышенное систолическое артериальное давление.

Важно! Внутримозговая гематома — это динамический процесс, эволюционирующий во времени.

• Первые секунды: Происходит механическое разрушение ткани мозга и формирование начального объема гематомы.
• Первые 24 часа: Происходит вторичное увеличение объема гематомы (в редких случаях продолжающееся до 72 часов). Первые сутки являются ключевым терапевтическим окном: чем больше объем гематомы, тем тяжелее повреждение вещества головного мозга.

Предикторы увеличения объема гематомы

Клинические и анамнестические маркеры, которые можно оценить при поступлении пациента в стационар.

• Низкая оценка по шкале комы Глазго (ШКГ)
• Высокие цифры систолического артериального давления
• Нарушения в коагулограмме
• Наличие сахарного диабета в анамнезе

Нейровизуализационные маркеры продолжающегося кровотечения

Поскольку напрямую наблюдать кровотечение невозможно, используются косвенные КТ- и МРТ-признаки.

На нативной (бесконтрастной) КТ их разделяют на две группы:

Маркеры, характеризующие форму и границы гематомы

• Неровность границ: Зубчатые контуры гематомы, напоминающие форму облака, указывают на риск ее дальнейшего увеличения.
• Признак «острова»: Наличие нескольких мелких сателлитных гематом вокруг основной, которые в динамике могут слиться в единый крупный очаг.
• Признак «спутника»: Малая сателлитная гематома, расположенная на небольшом удалении от основного конгломерата.

Маркеры, характеризующие внутреннюю структуру

Оцениваются по плотности и неоднородности содержимого гематомы (например, признак «черной дыры» или гиподенсивные включения), что свидетельствует об активном продолжающемся кровотечении из разных источников.

Более подробно о патогенезе геморрагического инсульта и исследованиях этой патологии смотрите в видеолекции эксперта.