Коморбидный пациент с дорсалгией: практические алгоритмы ведения на основе клинических рекомендаций

О практических алгоритмах ведения коморбидного пациента с болью в спине - дорсалгией рассказал Евгений Робертович Баранцевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, член Президиума EANNNA.

Актуальность

Проблема дорсалгии —одна из ведущих причин нетрудоспособности в мире.

На рисунке выше красным цветом окрашены те зоны, где боль в нижней части спины — это одна из ведущих проблем.

Неспецифическая боль в нижней части спины — своеобразный эталон болевого синдрома для невролога, для оценки состояния этих пациентов, для поиска новых методов лечения пациентов с болевыми синдромами.

Для ревматологов эталонной локализацией можно назвать коленный сустав, для неврологов это неспецифическая боль в спине.

При оценке подходов в таким пациентам врачи опираются на клинические рекомендации Минздрава РФ.

На рисунке выше представлены клинические рекомендации, принятые в 2023 году и фактически работали до двадцать пятого года. Сейчас готовятся новые клинические рекомендации по выведению такой категории пациентов. Эксперт входит в рабочую группу по подготовке этих рекомендаций.

Основной разработчик новых клинреков - межрегиональная общественная организация Общества по изучению боли.

Классификация боли

Неспецифическая боль в спине - это проблема, которая встречается очень широко, не обусловлена какими-то специфическими неврологическими причинами, в частности, радикулопатией или поясничным стенозом и какими-то онкологическими и инфекционными заболеваниями.

Типы боли

Выделяют четыре типа неспецифической боли. Основные три из них - это те причины, которые не связаны с жизнеугрожающими ситуациями, то есть это фактически около 90% всех случаев цервикалгии, всех случаев болей в нижней части спины.

По временным параметрам выделяют боль:

• острую - до 4 недель,
• подострую - 4-12 недель,
• хроническую боль: более двенадцати недель.

Есть серьезные проблемы, которые нужно исключать - то, что ограждается так называемыми красными флажками.

Красные флаги

В первую очередь, это старшая возрастная группа и возрастная группах 30—40 лет, где наиболее часто приходится сталкиваться с дорсалгиями.

Это те категории пациентов, у которых нельзя исключать наличие каких-то серьезных жизненно угрожающих проблем, поэтому в первую очередь необходимо заняться оценкой того, с чем мы сталкиваемся. Около 4-6% — это те ситуации, которые ограждаются красными флажками. Они представлены на рисунке ниже.

Не так давно в российском медицинском журнале были опубликованы разработки в т.ч. эксперта, которые касались дифференциальной диагностики болей, в первую очередь, специфических болей в спине.

Важно! То есть, когда исключили эти причины, то останавливаются на диагнозе «неспецифическая боли в спине».

Диагностика

Здесь нужно придерживаться определённых правил. Как правило, при неспецифической боли в спине ни в лабораторных, ни в клинических анализах крови, ни в биохимических анализах не будет изменения, поэтому таким пациентам нецелесообразно сразу заниматься проведением лабораторных проб. Более того, нет необходимости заниматься серьёзной инструментальной диагностикой: рентгенографией, КТ, МРТ позвоночника.

Если при первом знакомстве с пациентом исключили основные причины специфической боли в спине, не нужно назначать лабораторные, инструментальные методы диагностики, даже по причине, представленной ниже.

Патологические изменения позвоночника - грыжа межпозвонковых дисков и протрузии межпозвонковых дисков — это проявление возрастных изменений позвоночника, которые часто никак не связаны с тем конкретным обострением или проявлением острой неспецифической боли в спине, с которым пациент обратился к врачу. У многих пациентов есть болевой тип личности, катастрофизация и выраженное эмоциональное расстройство.

И, соответственно, если пациенту при наличии неспецифической боли в спине выполнить углубленные нейровизуализационные методы обследования и ему сообщить информацию о наличии у него патологических изменений позвоночника, то можно оказаться, в достаточно нестандартной ситуации - у него будет худший прогноз восстановления, чем у того, кому не проводили инструментальное исследование.

Более того, помимо увеличения обеспокоенности пациента часто увеличивается необоснованная частота нейрохирургических вмешательств, что не совсем правильно.

Не только в нашей стране, во многих странах мира накопился достаточно большой опыт по так называемому синдрому оперированной спины.

Болевой синдром после лечения

Если мы видим пациента, у которого несмотря на адекватное ведение в течение четырёх недель нет регресса болевого синдрома, тогда нужно вернуться к началу диагностического процесса и посмотреть:

• не пропускаем ли мы какую-то клиническую ситуацию,
• не сталкиваемся ли с проявлениями специфической боли в спине, воспалительного заболевания,
• нужно проявлять онкологическую насторожность.

Более того, особенно у пациентов младших возрастных групп, важно не пропустить:

• врожденной аномалии,
• деформации позвоночника,
• спондилолиз либо спондилолистез, а спондилолиз будет предрасполагать к спондилолистезу, предрасполагать к развитию стойкого болевого синдрома.

Нужно будет проводить достаточно углубленное обследование.

Важно! Рентгенография поясничного крестцового отдела, особенно с функциональными пробами, сгибание-разгибание и рентгенографией шейного отдела позвоночника позволяет выявить достаточно много причин возникновения болевого синдрома.

То есть рентгенография — это тот метод, обзорная рентгенография, который не надо сбрасывать со счетов, но спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — это те методы, которые являются современными и позволяют решить многие проблемы и диагностические вопросы, когда врач сталкивается вот с пациентами, у которых не удается справиться с болевым синдромом.

Более подробно об алгоритмах диагностики и ведения пациентов с дорсалгией смотрите в видеолекции эксперта.