О современных тенденциях в диагностике и лечении мигрени рассуждали Гюзяль Рафкатовна Табеева, д.м.н., профессор, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ИКМ ФГАОУ ВО МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и Павел Яковлевич Бранд, к.м.н., врач-невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная».
Эксперты разобрали клинические рекомендации, тактику ведения пациента, коморбидность состояния, фактора риска и персонифицированный подход к лечению.
Актуальность
Мигрень — проблема, которая развивается чрезвычайно интенсивно. Многие замечают, сколько событий происходит в отношении терапии мигрени, появления новых препаратов. Но одновременно не следует забывать, что идет постоянный процесс совершенствования традиционной фармакотерапии. Это огромный опыт, которому тоже следует уделять внимание.
В проблеме мигрени есть такие узкие места или болевые точки, которые приходится решать каждый день. Поэтому все усилия специалистов направлены на то, чтобы оптимизировать подходы и дать инструменты для преодоления этих сложностей.
Какие это проблемы
Есть вопросы, которые нас мало касаются, например, низкий уровень обращаемости. Врачи вряд ли могут принципиально изменить эту ситуацию к лучшему. Но вопрос диагностики — ключевой. До сегодняшнего дня цифра, что только 40% пациентов с мигренью имеют установленный диагноз и знают о нем, подтверждается от исследования к исследованию. К сожалению, этот показатель остается стабильным.
Поэтому важно сделать диагностический процесс доступным, простым и легко осуществимым в любой практике, потому что такой пациент может прийти к любому врачу.
Есть много проблем, связанных с рекомендациями. Их стало огромное количество, и большой вопрос — как их читать и применять рекомендуемые диагностические и терапевтические процедуры.
Например, в клинических рекомендациях по мигрени есть много традиционных препаратов, которые эксперты рекомендуют с высоким уровнем доказательности, например для профилактики мигрени. Но в инструкциях к большинству из них показания «мигрень» или «лечение мигрени» вообще отсутствуют. Есть только один препарат, где это указано. Все остальные такого показания не имеют.
Важно! Расхождение между рекомендациями и официальными показаниями совершенно очевидно.
Есть фенотипы мигрени, которые очень тяжело лечатся и не всегда просто диагностируются.
Отдельно стоит выделить категории пациентов, которые всегда вызывают сложности:
- пациенты с хронической мигренью,
- пациенты с низкой приверженностью к лечению.
А это фактор, состоящий из многих компонентов. Например, сопутствующие тревога или депрессия принципиально меняют отношение пациента к проводимому лечению. Значение имеют и коморбидные заболевания.
На рисунке выше второй раз указана хроническая мигрень, но должно быть написано «лекарственное злоупотребление».
Барьеры на пути оказания помощи
Понятие «барьеры на пути оказания эффективной помощи» — это не пустой звук, не просто мнение экспертов. За этим стоит большое исследование и серьезная подготовительная работа. Формулировка этих барьеров связана с конкретным дизайном исследования.
Например, в исследовании CaMEO, посвященном хронической мигрени, также была группа пациентов с эпизодической мигренью, благодаря чему стали доступны сравнительные данные. Исследователи оценивали, какой процент пациентов с эпизодической и хронической мигренью вообще обращается за консультацией. Оказалось, что только 27,6% пациентов с эпизодической мигренью и 48% пациентов с хронической мигренью обращаются за медицинской помощью. Это фактически два разных состояния по уровню обращаемости.
То же самое касается диагностики - диагноз имеют 75% пациентов с эпизодической мигренью, а с хронической — только 32,8%.
Если говорить об общей клинической практике, то этот показатель точно не превышает 40%.
Высок и уровень лекарственного злоупотребления. Конечно, у пациентов с хронической мигренью все эти показатели выше. При этом многие пациенты, нуждающиеся в профилактическом лечении, его не получают.
Основная современная тенденция в оказании помощи
Сегодня существует большое количество полезных рекомендаций, касающихся не только лечения. Например, Международное общество головной боли недавно опубликовало консенсусный документ с рекомендациями, где расписаны все действия:
- диагностика,
- лечение,
- ведение пациента.
В частности, считается целесообразным у любого пациента с рецидивирующей головной болью прежде всего подозревать мигрень. Такая настороженность абсолютно оправдана. Если пациент с повторяющимися головными болями приходит к врачу, то вероятность мигрени очень высока. Это тоже подтверждено исследованиями.
Диагностика строится по достаточно известному алгоритму. Существуют скрининговые инструменты, и в последнее время их становится больше, потому что для разных практик могут быть полезны разные методы.
Важно! Что касается лечения, то сейчас уже точно известно: любой препарат для купирования головной боли нужно принимать как можно раньше, в начале приступа. Это подтверждено исследованиями.
В отношении профилактики также установлено, что достаточно двух и более дней головной боли в месяц, если приступы приводят к выраженной дезадаптации пациента. То есть если во время приступа человек не может работать и заниматься повседневными делами, этого уже достаточно для назначения профилактической терапии.
Очень важен вопрос мониторинга и ведения пациентов. Например, как оценивать эффективность лечения — это ключевой вопрос. Сегодня существуют четкие параметры оценки препаратов. Раньше было огромное количество разных критериев, из-за чего невозможно было сравнивать препараты между собой и договариваться с пациентом, потому что у него были одни критерии эффективности, а у врача — совершенно другие. Сейчас этот вопрос уже урегулирован.
Также важен вопрос долгосрочного лечения. Существуют даже стратегии, как удерживать пациента на длительном наблюдении, какие ключевые слова использовать и как выстраивать коммуникацию.
Рекомендации по коммуникации и поддержке приверженности лечению
Для пациентов самое главное — иметь возможность контакта с врачом. Поэтому в клиниках головной боли часто используют шаблоны сообщений в мессенджерах. Например, врач может просто написать: «Иван Иванович, пришлите, пожалуйста, дневник головной боли». Для пациента это крайне важно — понимать, что он находится под наблюдением.
Если речь идет о профилактической терапии, можно просто напомнить: «Пришлите, пожалуйста, дневник головной боли» и добавить одну фразу: «Все идет нормально, продолжаем лечение» или «В конце месяца жду вас на консультацию». Это ключевые моменты.
Если вопрос касается купирования приступов, то пациенту нужно заранее объяснить, чтобы он внимательно читал инструкцию. Особенно это касается триптанов. Инструкции к этим препаратам прописаны очень подробно, но пациент должен прочитать их несколько раз. С первого раза информация часто не усваивается.
И обязательно нужно объяснить: если возникают проблемы, пожалуйста, приходите раньше назначенного срока. Хотя в большинстве случаев этого не происходит. Пациент ждет консультации месяц или два, у него, например, появляются боли в животе, он думает: «Наверное, это из-за препаратов», самостоятельно отменяет лечение, и в итоге терапия становится неэффективной.
Более подробно об актуальных алгоритмах ведения пациентов с мигренью смотрите в видеолекции экспертов.