Комплексный регионарный болевой синдром - это одна из самых сложных проблем, которая находится на стыке неврологии, травматологии, ортопедии, реабилитации, нейрохирургии и ещё многих других специальностей.
Разобрали проблему с точки зрения травматологии, ортопедии и неврологии Алексей Константинович Василькин, к.м.н., врач-невролог, врач-физиотерапевт, заместитель главного врача по медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Павел Яковлевич Бранд, к.м.н., врач-невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная» и Александр Юрьевич Кочиш, д.м.н., профессор, врач травматолог-ортопед, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.
Понятие
На сегодняшний день наиболее общепринятым считается термин «комплексный регионарный болевой синдром».
Он был принят в 1993 году на заседании специальной группы «Боль и симпатическая нервная система» Международной ассоциации по изучению боли — IASP. На встрече во Флориде специалисты в течение двух рабочих дней обсуждали проблему и рекомендовали заменить ранее использовавшийся термин «симпатическая рефлекторная дистрофия» на «комплексный регионарный болевой синдром».
Травматологи-ортопеды активно используют этот термин в т.ч. потому, что в 2014 году в журнале «Травматология и ортопедия России» был опубликован крупный обзор по комплексному регионарному болевому синдрому.
Казалось бы, терминология уже устоялась, однако если открыть МКБ-10, то там используется другое название — M89.0, «алгонейродистрофия». Большинство неврологов знает эту патологию именно под этим названием. Также используются синонимы: «синдром плечо-кисти» и «атрофия Зудека». Термин «симпатическая рефлекторная дистрофия» из МКБ был исключен.
Комплексный регионарный болевой синдром попадает в группу кодов M89 — «другие болезни костей». Помимо алгонейродистрофии, сюда относятся:
- преждевременное сращение эпифиза с диафизом,
- остеолиз,
- гипертрофия костей,
- неуточнённые болезни костей.
То есть формально это заболевания костей. Хотя изменения происходят не только в костной ткани, но и в мягких тканях, а также в периферической нервной системе. Тем не менее именно травма костей чаще всего становится причиной заболевания.
В 1993 году было дано определение, объясняющее сам термин:
- «Комплексный» — потому что синдром включает воспалительные, вегетативные, кожные, моторные и дистрофические изменения.
- «Регионарный» — поскольку в большинстве случаев поражается конкретная область тела, хотя боль может распространяться и за пределы первоначального очага.
- «Болевой» — потому что ведущим симптомом остается боль, возникающая как спонтанно, так и под воздействием не ноцицептивных раздражителей. Для этого состояния особенно характерны гипералгезия и аллодиния
- «Синдром» — это устойчивая совокупность взаимосвязанных симптомов.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) определяется как хронический болевой синдром, развивающийся, как правило, после воздействия повреждающего фактора. Он не ограничивается зоной иннервации одного периферического нерва, явно непропорционален исходному повреждению и сопровождается сенсорными, моторными и вегетативно-трофическими нарушениями.
Важно! Подчёркивается, что КРБС является одним из наименее изученных и одновременно наиболее тяжёлых вариантов патологии с нейропатической болью.
История изучения
Впервые заболевание описал немецкий хирург Пауль Зудек, работавший с травмами конечностей. Тогда травматологии как отдельной специальности ещё не существовало, и он числился хирургом. Он назвал патологию «острой трофоневротической костной атрофией», позже закрепилось название «синдром Зудека».
Сейчас используется термин «комплексный регионарный болевой синдром», принятый в 1993 году. Но именно Зудек впервые описал характерную клиническую картину, актуальную до сих пор:
- постоянную жгучую боль,
- кожную эритему,
- гипертермию — так называемую красную или горячую стадию заболевания.
- затем развивается белая, атрофично-отёчная стадия.
На рисунках выше хорошо видно, как меняется внешний вид кистей — картина достаточно характерная.
Распространенность
Заболевание встречается не так уж редко - по данным литературы, в США заболеваемость составляет 20,57 случая на 100 000 населения в год, а в Нидерландах — даже выше - 26,2.
Женщины страдают в три–четыре раза чаще мужчин. Максимальный риск приходится на возраст 50–70 лет, особенно у женщин в период менопаузы. Вероятно, гормональные изменения также играют роль в патогенезе.
Причины развития
На верхних конечностях КРБС возникает примерно в четыре раза чаще, чем на нижних. В общей популяции наиболее частой причиной являются переломы — более 40% случаев связаны именно с ними.
При этом синдром обычно развивается не сразу после травмы, а через 3–4 недели, иногда — в течение первых четырех месяцев после перелома.
Помимо переломов, причиной могут быть:
- растяжения связок,
- ушибы,
- травмы от сдавления,
- даже хирургические вмешательства на костях.
Например, после эндопротезирования коленного сустава частота КРБС составляет от 0,5 до 2%, а после артроскопии крупных суставов — около 0,8%.
Классификация
Современная классификация выделяет КРБС первого, второго и третьего типа. При этом 95% случаев относятся к первому и второму типам.
Первый тип связан с травмой конечности: переломами, вывихами, растяжениями, тромбозами вен и артерий, васкулитами. Это сфера травматологии и частично сосудистой хирургии.
Второй тип — около 25% случаев — уже относится преимущественно к неврологической патологии: синдромам сдавления нервов, туннельным синдромам, радикулопатиям, плексопатиям и невропатиям.
Третий тип связан преимущественно с нейрохирургическими и неврологическими состояниями: церебральными инсультами, опухолями мозга, черепно-мозговой травмой, сирингомиелией и даже рассеянным склерозом.
Важно! В 95% случаев заболевание так или иначе связано с травматологией и неврологией.
Поэтому именно травматологи, ортопеды и неврологи сталкиваются с ним чаще всего. В лечении также активно участвуют специалисты по восстановительной медицине и реабилитологи.
Диагностика
На первом месте стоит клиническая картина:
- спонтанная боль,
- гипералгезия,
-
стимулозависимая боль.
При гипералгезии даже лёгкий укол иглой пациент может воспринимать так, будто конечность пронзили спицей или вбили гвоздь. Боль описывается как удар током, ножом, прострел; нередко присутствуют жжение и онемение.
Отмечаются сенсорные, моторные и вегетативно-трофические нарушения: изменяется восприятие прикосновения, температуры и давления.
Аллодиния
Очень характерна аллодиния — практически патогномоничный симптом этой патологии.
Аллодиния — это боль в ответ на раздражитель, который в норме боли не вызывает. Например, лёгкое прикосновение пером может восприниматься так, словно кожу разрезали ножом.
Важно отличать аллодинию от гипералгезии: при гипералгезии болевой стимул действительно присутствует, но воспринимается значительно сильнее нормы.
Более подробно о КРБС смотрите в видеолекции экспертов.