Проблему терапии тревожных расстройств у пожилых пациентов, их связь с деменцией, болезнью Альцгеймера, алгоритмы диагностики и использование антидепрессантов в терапии рассмотрела Марина Антиповна Самушия, член-корреспондент РАН, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии, проректор по научной работе ФГБУ ДПО «ЦГМА».
Эксперт разобрала препараты, используемые в медикаментозной терапии тревожных расстройств и ответила на прикладные вопросы слушателей эфира.
Актуальность
В последние несколько десятилетий, и особенно в период постпандемии, констатируется значительный рост психической патологии среди населения, происходящий преимущественно за счет нарастания расстройств тревожного круга.
Данные метаанализов эпидемиологических исследований демонстрируют, что тревожные и фобические расстройства являются самыми распространенными среди всех других психических расстройств.
Ранее активно обсуждалось, что лидирующие позиции занимает депрессия, однако тревога и фобические проявления опередили расстройства настроения, не говоря уже о более тяжелом психопатологическом регистре, таком как злоупотребление психоактивными веществами, биполярное аффективное расстройство и расстройства шизофренического спектра.
Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, общее число людей, страдающих психическими расстройствами, приближается к одному миллиарду.
При этом отмечаются гендерные различия: женщины лидируют практически по всем наиболее распространенным категориям патологий, включая тревожные расстройства и депрессию. В структуре психической патологии ВОЗ тревожные расстройства занимают лидирующее положение.
Влияние на качество жизни и социально-демографические аспекты
Психические расстройства влекут за собой тяжелые последствия в отношении инвалидизации, снижения трудоспособности и ухудшения качества жизни. Для оценки общего бремени заболеваний используется показатель DALY (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности), отражающий потерю одного года полного здоровья из-за болезни или травмы.
По этому показателю депрессия опережает тревожные расстройства, однако тревожные состояния занимают второе место наряду с шизофренией. Это бремя в наибольшей степени ложится на молодое, трудоспособное поколение в возрасте от 15 до 49 лет, где данный индекс наиболее высок. Тем не менее в возрастной группе 50 лет и старше доля случаев прожитых с инвалидностью лет, связанных с психическими расстройствами, также остается высокой.
Важно! Большая часть пациентов с тревогой и депрессией обращается не в специализированные психиатрические учреждения, а накапливается в общемедицинской сети.
На долю пациентов с тревожными расстройствами в соматической амбулаторной сети приходится от 40% до 60%. В подавляющем большинстве случаев это больные с коморбидной соматической патологией, например с гипертонической болезнью или сахарным диабетом. Таким образом, каждый второй или третий пациент на приеме у соматического врача имеет сопутствующую тревожную симптоматику.
Ввиду этого диагностика и лечение тревожных расстройств и аффективной патологии во многом становятся задачей врачей первичного звена — терапевтов и врачей общей практики. Основным пулом пациентов общемедицинской сети выступают лица старших возрастных групп, что приобретает особую значимость на фоне неуклонного старения населения Земли.
Когнитивные нарушения и нейродегенеративные заболевания в старшей возрастной группе
В связи с демографическими особенностями фокус внимания и подходы к терапии тревожных расстройств в пожилом возрасте должны быть смещены на пациентов, страдающих различными формами когнитивных нарушений — преимущественно деменциями и нейродегенеративными заболеваниями.
Проблема когнитивных расстройств остро стоит во всем мире. Согласно прогнозам ВОЗ, численность людей с деменцией в популяции к 2030 году возрастет почти в два раза, и еще в два раза — к 2050 году, достигнув показателя около 152 миллионов человек.
По различным оценкам, распространенность когнитивных нарушений составляет от 5% до 36% среди лиц старше 60 лет. Наиболее частыми причинами выступают болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция.
В Российской Федерации к 2020 году число пациентов с болезнью Альцгеймера составляло приблизительно 1 миллион 350 тысяч человек (около 1% населения), а на сегодняшний день этот показатель демонстрирует рост и оценивается в районе 1,5 миллионов человек.
После болезни Альцгеймера и сосудистой деменции частой нейродегенеративной патологией, поражающей лиц старших возрастных групп, является болезнь Паркинсона. Если в более молодом возрасте ее распространенность составляет около 1%, то в группах старше 60 и 80 лет эти цифры достигают 2,5–4%.
Важно! Нужно учитывать, что первые симптомы болезни Паркинсона могут манифестировать в возрасте 55–60 лет.
Зачастую они представлены немоторными проявлениями: тревожные расстройства и тревога могут выступать в качестве ранних признаков-маячков, предваряющих моторные нарушения, что нередко приводит к поздней диагностике основного заболевания.
В некоторых случаях болезнь Паркинсона может развиваться и до сорока лет — это так называемая форма с ранним началом, или вообще до 20 лет — ювенильная форма. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Если говорить о расовых различиях, то на сегодняшний день расовых различий в отношении распространенности болезни Паркинсона не наблюдается.
Болезнь Пика также имеет расчетную точечную распространённость, которая составляет приблизительно 15—22 случая на 100 000 населения, а заболеваемость — 2,5—4 случая на 100 000 населения. Деменция с тельцами Леви определяется приблизительно в 30% случаев всех деменций.
Клиническая значимость некогнитивных симптомов деменции
Фокус внимания в отношении тревожных расстройств и подходов к их лечению у пожилых пациентов сделан на коморбидность с нейродегенеративными заболеваниями. Нейропсихиатрические симптомы (поведенческие и психологические симптомы деменции), являются очень гетерогенной группой некогнитивных симптомов и форм поведения у пациентов, но они столь же клинически значимы, как и когнитивные симптомы.
Важно! Данные проявления сильно коррелируют со степенью функциональных и когнитивных нарушений.
Наличие у пациента психических расстройств при такой коморбидности связано с повышением нагрузки на лиц, осуществляющих уход, с неблагоприятным прогнозом и более высокими показателями госпитализации и медикаментозной терапии, не говоря об увеличении социальных и экономических последствий для людей с деменцией и с лёгкими когнитивными расстройствами.
Более подробно о тревожных расстройствах у пожилых пациентах и алгоритмах терапии смотрите в видеолекции эксперта.