О взаимосвязи избыточной массы тела с аномальными маточными кровотечениями, насколько тесна эта ассоциация и можно ли ее назвать практически неразрывной, рассказала Виктория Николаевна Касян, к.м.н., врач акушер-гинеколог, врач-эндокринолог, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.
Эксперт подробно разобрала причины этой взаимосвязи, алгоритм диагностики АМК и лечения ЖДА.
Понятия
Аномальное маточное кровотечение (АМК) — это кровотечение, чрезмерное по длительности (продолжающееся более 8 дней), либо по объёму кровопотери — свыше 80 мл.
Также к АМК относятся нарушения частоты менструаций: если они возникают чаще чем каждые 24 дня или реже чем каждые 38 дней, а также нарушения регулярности цикла. Отдельно выделяют обильные менструальные кровотечения (ОМК) — чрезмерную кровопотерю во время менструации.
Акцент делается на качестве жизни пациентки.
- ОМК — это часто скрытая жалоба: далеко не все женщины считают свои менструации действительно обильными.
- Нередко врачи сталкиваемся прежде всего с последствиями. Пациентка говорит: «Я не могу выйти из дома», «У меня постоянная слабость», «Мне приходится непрерывно менять прокладки».
Поэтому задача клиницистов — правильно задавать вопросы и видеть то, что пациентка может не считать проблемой.
Согласно клиническим рекомендациям, частота встречаемости аномальных маточных кровотечений составляет около 30% у женщин репродуктивного возраста и достигает 70% в перименопаузе.
Почему так происходит? Чем отличаются женщины в перименопаузе?
Именно в этот период чаще встречается избыточная масса тела. Кроме того, у женщины переходного возраста обычно уже имеются нарушения менструального цикла вследствие угасания репродуктивной функции и ановуляторной дисфункции. Нередко она наблюдается по поводу миомы матки, поскольку именно этот возраст является пиком заболеваемости. Если у неё есть эндометриоз, то, как правило, он существует уже давно и также может быть причиной аномальных маточных кровотечений.
Часто такая пациентка имеет избыточную массу тела или ожирение, ведет малоподвижный образ жизни. Весь день проходит между работой, домашними обязанностями и заботой о семье, поэтому времени на физическую активность практически не остаётся.
PALM- COEIN
По классификации PALM-COEIN, применяемой для менструирующих женщин репродуктивного возраста, среди структурных причин аномальных маточных кровотечений четко прослеживается связь с ожирением. Аденомиоз ассоциирован с избыточной массой тела. Миома матки также имеет ожирение среди факторов риска прогрессирования. Гиперплазия и рак эндометрия напрямую связаны с метаболическими нарушениями.
Говоря о функциональных причинах, которые ранее называли дисфункциональными маточными кровотечениями, то можно увидеть овуляторную дисфункцию и ятрогенные факторы.
Важно! Таким образом, из девяти основных причин АМК как минимум пять тесно связаны с ожирением и избыточной массой тела.
Поэтому связь между АМК и ожирением действительно можно считать очень прочной, хотя механизмы этой связи могут различаться.
Овуляторная дисфункция хорошо знакома. В перименопаузе ановуляция является закономерным процессом. Аналогичные механизмы наблюдаются при:
- синдроме поликистозных яичников (СПКЯ),
- гипоталамических нарушениях
- других эндокринопатиях.
Если открыть клинические рекомендации по гиперплазии эндометрия, среди факторов риска будут:
- менопаузальный переход,
- овуляторная дисфункция,
- ожирение.
То же самое касается СПКЯ. У женщин с этим заболеванием риск рака эндометрия в 2–6 раз выше по сравнению со здоровыми женщинами, особенно при наличии избыточной массы тела.
Здесь важно помнить о порочном круге: чем больше масса тела, тем выше инсулинорезистентность. Избыток инсулина начинает воздействовать на яичники подобно лютеинизирующему гормону, стимулируя синтез андрогенов. Повышается уровень андрогенов, нарушается овуляция, а затем часть андрогенов превращается в эстрогены в жировой ткани. В результате эндометрий получает избыточную стимуляцию.
Ранее подобные состояния называли вторичными поликистозными яичниками. Сейчас такого диагноза не существует, поскольку СПКЯ рассматривается как самостоятельное заболевание. Однако можно наблюдать сходную клиническую картину у женщин, значительно набравших массу тела после родов или вследствие изменения образа жизни.
Жировая ткань сама по себе является источником гормонально активных веществ. Избыточная масса тела способствует:
- гиперандрогении,
- нарушению овуляции,
- формированию хронической гиперэстрогении.
Всё это увеличивает риск аномальных маточных кровотечений и гиперпластических процессов эндометрия.
Следует помнить, что ановуляция может быть связана не только с эндокринными заболеваниями, но и с образом жизни, перееданием, хроническим стрессом и другими факторами.
Алгоритм диагностики
Когда перед нами пациентка с ожирением и аномальным маточным кровотечением, необходимо строго следовать алгоритму диагностики.
Первое, что нужно сделать, — убедиться, что кровотечение действительно маточное. Практика показывает, что источником кровотечения могут быть прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище и другие структуры.
После подтверждения маточного характера кровотечения необходимо определить его тип:
- острое или хроническое,
- обильное менструальное или межменструальное.
Затем проводится обследование для выявления причины в соответствии с классификацией PALM-COEIN.
Обязательно оценивается риск рака эндометрия, особенно если у пациентки имеются ожирение и хроническая ановуляция.
С чего начать
Диагностика начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза. Необходимо выяснить, когда начался набор массы тела, были ли аналогичные заболевания у родственников, какие особенности образа жизни присутствуют у пациентки.
Далее проводится полноценный гинекологический осмотр. Иногда уже на этом этапе удается выявить полип эндометрия, рождающийся субмукозный миоматозный узел или другую патологию.
Признаки анемии
Особое внимание следует уделять признакам анемии. Аномальные маточные кровотечения и железодефицитная анемия тесно связаны между собой. Необходимо уточнить репродуктивный анамнез, особенности менструальной функции, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и других состояний, способных влиять на обмен железа.
Сидеропенический синдром нередко проявляется неспецифическими симптомами: ломкостью ногтей, выпадением волос, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, выраженной утомляемостью, снижением физической активности. Иногда именно общий анализ крови помогает понять причину жалоб пациентки.
Согласно рекомендациям ВОЗ, любая менструирующая женщина относится к группе риска по латентному дефициту железа и железодефицитной анемии. Особенно это касается беременных, пациенток с нарушениями питания, хроническими заболеваниями, паразитарными инвазиями и ожирением.
Важно! Ожирение является одновременно фактором риска аномальных маточных кровотечений и железодефицита.
Это ещё раз подтверждает существование тесной патогенетической связи между этими состояниями.
Важно помнить, что снижение уровня ферритина — это не только ухудшение самочувствия. По данным крупных наблюдательных исследований, низкий ферритин ассоциирован с повышением риска смертности. Хронический дефицит железа приводит к тканевой гипоксии и ухудшает течение других заболеваний.
Лабораторно-инструментальная диагностика
После сбора анамнеза и осмотра переходят к лабораторно-инструментальному этапу обследования. У женщины репродуктивного возраста первым анализом должна быть кровь на ХГЧ независимо от её уверенности в отсутствии беременности.
Следующий обязательный этап — общий анализ крови и определение ферритина. Это позволяет оценить последствия кровопотери и степень дефицита железа.
Также исследуется система гемостаза, особенно у молодых пациенток с обильными менструациями с момента менархе и склонностью к кровоточивости.
Завершающим этапом становится инструментальная диагностика, которая помогает определить дальнейшую тактику. Если по данным ультразвукового исследования выявляются полип эндометрия или субмукозный миоматозный узел, становится очевидно, что без хирургического лечения проблему решить не удастся. Если же структурных изменений нет, пациентку можно вести консервативно с использованием медикаментозной терапии.
Более подробно о взаимосвязи ожирения с АМК смотрите в видеолекции эксперта.