Самая главная цена диагностики — это время. Время— это самый дорогой ресурс, который есть как у врача, так и для пациента.
О том, как важна диагностика на конкретных клинических случаях разобрали Игорь Владимирович Васильев, к.м.н., врач-торакальный хирург, в.н.с., руководитель НИЛ «Интервенционная пульмонология», руководитель отделения ДПО ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России и Игорь Сергеевич Маменко, к.м.н., врач-эндоскопист первой квалификационной категории, старший научный сотрудник ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России.
Актуальность
Одной из наиболее показательных ситуаций, демонстрирующих важность предоперационной диагностики, является дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза.
Нередко при подозрении на рак легкого пациент без предварительной морфологической верификации поступает в онкологический стационар, где ему выполняют, например, лобэктомию. Однако уже во время срочного интраоперационного гистологического исследования может оказаться, что выявленный процесс имеет не опухолевую, а туберкулезную природу.
Подобные случаи, к сожалению, не являются редкостью. Иногда во время операции выявляют некротическое воспаление, а после резекции пациент выписывается без полноценного микробиологического исследования удаленного материала.
В результате отсутствуют данные посева, неизвестно, вызван ли процесс Mycobacterium tuberculosis или туберкулезными микобактериями, отсутствует информация о лекарственной чувствительности возбудителя. После уже выполненного хирургического вмешательства пациенту приходится заново проходить диагностический этап, чтобы установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Именно поэтому предоперационная диагностика существенно повышает вероятность правильной верификации заболевания. Если окончательный диагноз после операции не совпадает с первоначальным предположением, весь диагностический поиск фактически приходится начинать заново. Гораздо рациональнее выполнить необходимые исследования до хирургического вмешательства и заранее понимать, какое заболевание предстоит лечить.
С одной стороны, предоперационная верификация требует определенного времени. С другой — ошибочная операция при неверно установленном диагнозе приводит к значительно более серьёзной потере времени и нередко ухудшает прогноз для пациента. Наиболее ярким примером такой ситуации остаётся дифференциальная диагностика рака легкого и туберкулеза.
Рак лёгкого, туберкулёз и ряд других заболеваний входят в число наиболее частых причин патологических изменений, выявляемых при компьютерной томографии органов грудной клетки. Вместе с тем следует отметить, что на сегодняшний день не существует высоко специфичных клинико-рентгенологических признаков, позволяющих достоверно отличить рак лёгкого от туберкулёза.
Важно! Исключение составляют лишь лабораторные подтверждения, например выявление бактериовыделения.
В остальных случаях ни клиническая картина, ни данные лучевой диагностики не позволяют с уверенностью провести дифференциальную диагностику.
Поэтому все пациенты с патологическими изменениями, выявленными при рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии органов грудной клетки, должны проходить полноценное обследование независимо от первоначального клинического предположения врача.
Роль опыта специалиста
Следует учитывать и влияние профессионального опыта специалиста на диагностическое мышление. Врач противотуберкулёзного учреждения чаще склонен интерпретировать выявленные изменения как туберкулёз, тогда как в онкологическом центре аналогичная картина нередко рассматривается прежде всего как проявление злокачественного процесса.
Именно поэтому диагностика должна строиться на объективных методах исследования, а не только на клиническом опыте и вероятностных предположениях.
Предоперационная верификация диагноза не должна восприниматься как формальный этап подготовки к операции. В ряде случаев именно инвазивная диагностика позволяет установить точный диагноз и полностью отказаться от хирургического вмешательства, если оно оказывается не показано. Поэтому при наличии показаний исключать этот этап обследования недопустимо.
Справедливым остается известный медицинский принцип: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Стоимость и время, затраченные на предоперационную диагностику, несопоставимы с последствиями ошибочной операции, после которой пациенту приходится вновь проходить весь путь диагностического поиска.
При этом важно не только выполнить инвазивную диагностику, но и правильно выбрать её метод. Каждый клинический случай требует индивидуального подхода, а диагностическая технология должна максимально соответствовать характеру патологического процесса и локализации изменений.
Неверно выбранный метод исследования, так же как и отсутствие своевременной диагностики, приводит к потере времени, отсрочке постановки диагноза и начала адекватного лечения.
Клинический случай
В качестве примера можно привести клинический случай пациентки 72 лет, которая с 2018 года наблюдалась по поводу изменений в верхней доле левого лёгкого.
Ситуация была достаточно типичной для затянувшегося диагностического поиска. Пациентку неоднократно консультировали пульмонологи и фтизиатры, а выявленные изменения большинством специалистов трактовались как проявления пневмофиброза.
Проводилась симптоматическая терапия, включавшая ингаляционные препараты и антибиотики. В силу возраста пациентка не могла подробно воспроизвести, какие именно диагнозы ей выставлялись и какое лечение она получала.
Особенность данного случая заключалась в том, что на протяжении нескольких лет пациентке ежегодно выполнялась бронхоскопия. Самые ранние доступные снимки компьютерной томографии относились к 2020 году, однако изменения наблюдались уже с 2018 года. Каждый год в диагностическом центре проводилась стандартная бронхоскопия под местной анестезией с забором бронхиальных смывов для исследования на микобактерии туберкулёза и атипичные клетки.
Фактически была выбрана тактика динамического наблюдения. При отсутствии микобактерий и атипичных клеток результаты обследования расценивались как благоприятные, несмотря на сохраняющиеся изменения в лёгком.
Исследования
В дальнейшем пациентка была направлена к торакальному хирургу, который проанализировал архив компьютерных томограмм за предыдущие годы. При сравнении исследований была выявлена отчетливая отрицательная динамика: очаг постепенно увеличивался в размерах.
Для опытного специалиста подобные изменения уже тогда могли свидетельствовать о возможном злокачественном процессе. Более того, ретроспективный анализ показал, что подозрение на опухоль можно было сформулировать ещё по более ранним исследованиям и своевременно перейти к более информативным инвазивным методам диагностики, поскольку повторные бронхоскопии с исследованием смывов не давали диагностического результата.
После поступления в специализированное учреждение пациентке была выполнена щипцовая биопсия патологического образования. Морфологическое исследование подтвердило наличие высокодифференцированной аденокарциномы легкого. Высокая степень дифференцировки объясняла относительно медленный рост опухоли и отсутствие выраженных клинических проявлений на протяжении нескольких лет.
Диагноз
Пациентке был установлен диагноз периферического немелкоклеточного рака верхней доли левого легкого IIБ стадии. В качестве метода лечения была выполнена роботассистированная лобэктомия, которая прошла без осложнений.
После операции пациентка была направлена в онкологическое учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении. По результатам консилиума, учитывая радикальный характер операции и отсутствие опухолевых клеток по линии резекции, проведение адъювантной химиотерапии признали нецелесообразным.
При последующем наблюдении в 2024 году признаков местного рецидива или отдаленного метастазирования выявлено не было.
Важно! Этот клинический пример наглядно демонстрирует, что длительное динамическое наблюдение без получения морфологической верификации может приводить к значительной задержке постановки диагноза.
При наличии прогрессирующих изменений по данным компьютерной томографии и отсутствии результатов стандартной бронхоскопии необходимо своевременно переходить к более информативным инвазивным методам диагностики, позволяющим установить диагноз и определить оптимальную лечебную тактику.
Более подробно о других клинических случаях наглядно демонстрирующих роль ранней диагностики смотрите в видеолекции экспертов.