Болевой синдром никого не щадит ни в зависимости от возраста, ни в зависимости от пола, ни в зависимости от места организма. О боли в области шеи рассуждали Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Наталия Владимировна Титова, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИНН, в.н.с. НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Эксперты подробно разобрали боли в шейном отделе позвоночника, клинические особенностей и подходы к терапии.
Актуальность
Боль в шейном отделе позвоночника — очень распространённая и социально значимая проблема. Она является одной из частых причин обращения за медицинской помощью.
В то же время существует парадокс: около 20% пациентов с болями в шее вообще не обращаются за помощью. Это говорит о значительной скрытой части данной проблемы. Чаще всего страдают женщины, пик заболеваемости приходится на средний возраст - дегенеративные изменения способствуют тому, что большую часть пациентов с подобными жалобами составляют люди пожилого возраста.
Факторы риска
Развитие боли в шее — процесс мультифакториальный. На него влияет комплекс взаимосвязанных биологических, психосоциальных и профессиональных факторов.
К ним относятся:
- депрессия,
- тревога,
- стресс,
- низкая удовлетворённость жизнью,
- курение,
- ожирение,
- малоподвижный образ жизни,
- различные соматические состояния.
Высокий риск также ассоциирован с работой, требующей длительного пребывания в статической позе, выполнения монотонных движений или воздействия вибрационной нагрузки.
При этом важную роль играют не только физические нагрузки на работе, но и низкая удовлетворённость трудом, отсутствие поддержки в коллективе.
Среди спортсменов более высокая частота боли в шее встречается в видах спорта, связанных с экстремальными осевыми нагрузками, контактными воздействиями и резкими движениями головы.
Поэтому оценка факторов риска имеет большое значение.
Важно! Сбор анамнеза крайне важен, поскольку позволяет, с одной стороны, понять патогенез боли, а с другой — разработать профилактические стратегии.
Сбор анамнеза — это основа работы врача. Необходимо обязательно подробно поговорить с пациентом, прежде всего для выявления «красных флажков», определения необходимости целенаправленного обследования или консультации специалистов другого профиля.
Это важно для исключения серьезных причин боли, таких как:
- новообразования,
- воспалительные и инфекционные заболевания,
- сосудистая патология,
- эндокринные нарушения,
- тяжёлые неврологические расстройства.
Важно! Было бы большой ошибкой расценивать такие состояния как неспецифическую боль в шее.
Классификация боли
Для стратификации пациентов и выбора правильной тактики ведения необходимо классифицировать боль.
Это удобно делать по продолжительности: выделяют острую, подострую и хроническую боль. Также возможна классификация по сопутствующим симптомам, например боль, ассоциированная с головной болью.
Однако наиболее полезным для практики является разделение боли на:
- нейропатическую,
- ненейропатическую (ноцицептивную),
поскольку это напрямую влияет на выбор терапии.
При этом данные о распространённости нейропатического компонента при боли в шее ограничены. Согласно одному из исследований, чисто ноцицептивная боль встречается примерно в 43% случаев, а остальные случаи представлены преимущественно нейропатической или смешанной болью.
Действительно часто наблюдается сочетание двух типов боли. Например, причины нейропатической боли могут сочетаться с фасеточным синдромом, поэтому смешанные варианты встречаются довольно часто.
Если в структуре боли присутствует нейропатический компонент, такие пациенты обычно сложнее в ведении:
- у них выше уровень функциональных нарушений и психопатологических проявлений,
- чаще возникает необходимость в инвазивных методах лечения — эпидуральных инъекциях, хирургических вмешательствах и т.д.
Кроме того, прогноз у них хуже по сравнению с пациентами с чисто ноцицептивной болью.
Фасеточный синдром на шейном уровне
Это один из наиболее частых синдромов, вызывающих боль в шейном отделе позвоночника. Его распространённость достаточно высока и даже выше, чем в поясничном отделе. Среди пациентов с хронической нерадикулярной болью фасеточный синдром выявляется в 40–55% случаев.
Фасеточные суставы шейного отдела так часто становятся источником боли из-за двух ключевых факторов:
- относительно крупный размер дугоотростчатых суставов по сравнению с межпозвонковыми дисками,
- больший объём движений в шейном отделе позвоночника.
Всё это создаёт высокий биомеханический стресс и предрасполагает к развитию болевого синдрома.
Такая боль обычно начинается постепенно и незаметно. Пациент, как правило, не может точно сказать, когда она возникла. Наиболее частыми источниками фасеточной боли являются суставы на уровнях C2–C3 и C5–C6, что подтверждено клиническими исследованиями с использованием диагностических блокад.
При этом рентгенологические исследования чаще выявляют дегенеративные изменения на уровнях C3–C4 и C4–C5. Такое расхождение подчеркивает важный клинический принцип: наличие дегенеративных изменений на снимках не означает, что именно они являются источником боли. Подобные изменения широко распространены и у бессимптомных людей.
Следует отметить, что источниками боли могут быть и верхние шейные суставы — атланто-затылочный и атланто-аксиальный.
Как определить уровень пораженных фасеточных суставов
Ключевым диагностическим ориентиром являются типичные паттерны отраженной боли, которые зависят от пораженного сегмента.
Важно! Знание этих паттернов помогает как в дифференциальной диагностике, так и при планировании диагностических блокад.
В отличие от радикулопатии, боль при фасеточном синдроме не распространяется дистальнее плеча и не сопровождается неврологическим дефицитом. Если наблюдается мышечная слабость, выпадение рефлексов или чёткие зоны гипестезии, их не следует объяснять фасеточным синдромом — необходимо искать другую причину.
Диагностика фасеточного синдрома
Если говорить о референсном методе верификации фасеточного синдрома, то это диагностические блокады медиальных ветвей, иннервирующих суставы, либо внутрисуставные инъекции. Однако проблема заключается в отсутствии абсолютного диагностического стандарта таких блокад, поэтому оценка их точности затруднена.
Некоторые эксперты рассматривают блокады лишь как прогностический тест перед проведением радиочастотной абляции. При этом высокий уровень ложноположительных результатов, особенно после однократной блокады, заставляет критически относиться к её надёжности.
Предлагается использовать сравнительные блокады с анестетиками разной продолжительности действия, а также плацебо-контролируемые методы. Тем не менее остается много нерешенных вопросов, а низкая чувствительность методики также приводит к большому количеству ложных результатов.
Существует возможность рассматривать радиочастотную абляцию как метод лечения без предварительных диагностических блокад. Такой подход активно обсуждается, и некоторые исследования показывают, что эффективность радиочастотной абляции без предварительного отбора по блокадам может быть сопоставима с результатами традиционного подхода.
Как видно из представленных выше данных, положительный результат наблюдался у 55% пациентов через два месяца и у 30% — через три года. Примерно такие же показатели видны и при использовании предварительных блокад перед проведением радиочастотной абляции.
Более подробно об алгоритмах диагностики и лечения боли в шее смотрите в видеолекции экспертов.