Фасеточный синдром и лечение профильных пациентов с точки зрения травматолога-ортопеда и невролога разобрали Александр Юрьевич Кочиш, д.м.н., профессор, врач травматолог-ортопед, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России и Павел Яковлевич Бранд, к.м.н., врач-невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная».
Эксперты обсудили алгоритмы диагностики, методики лечения боли: консервативную, хирургическую и мануальную терапию, уделив особое внимание их эффективности.
Актуальность
Фасеточный болевой синдром вызван остеоартритом фасеточных, (дугоотросчатых) суставов.
Это проблема, которая волнует, и травматологов-ортопедов, и неврологов.
Боль в пояснице — это глобальная медицинская проблема - самая частая боль у людей второй половины жизни.
С 1990 года по 2017-й заболеваемость выросла на 42%, по данным Всемирной организации здравоохранения - с 380 до 540 млн человек в мире.
Эксперт видел данные прошлого года и заболеваемость достигла 600 млн человек. Колоссальная по частоте патология вызывается, патологическими изменениями в позвоночнике.
Боль в поясничной области, в нижней части спины может вызываться различными структурами, в которых происходят дегенеративно-дистрофические изменения.
Чаще всего это межпозвонковые диски, которые могут сдавливать нервные корешки. Дегенеративные изменения с проседаниями диска вызывают болевые ощущения. На втором месте боль, связанная с дугоотросчатыми суставами.
У молодых пациентов (до 50 лет) только у одного боль связана с дугоотросчатыми суставами. После 60 лет - это 40—45%, почти половина.
Патогенез
Фасеточными их называют, потому что у них небольшая поверхность и всего лишь около полутора квадратных сантиметров площадь суставной поверхности и объём от одного до полутора мл. Но эти небольшие суставы могут доставлять очень большие неприятности, связанные прежде всего с болевым синдромом.
Если брать позвоночно-двигательный сегмент, то у него есть пассивные элементы, к которым относятся и фасеточные суставы, и активные, которые двигают мышцы.
Это одна система: каждый позвонок участвует в формировании четырех дугоотросчатых суставов: два сверху, два снизу. И движения во всех этих суставах комбинированные, поскольку движется тело позвонка с отростками, и движение так или иначе во всех четырёх суставах, в которых участвует позвонок.
Иннервация
Это важно, в первую очередь, для тех, кто занимается хирургией.
У заднего корешка или задней дорсальной ветви есть медиальная веточка, от которой есть восходящая и нисходящая веточки, иннервирующие дугоотросчатые суставы.
Один корешок и его задняя ветвь иннервирует два сустава: верхний и нижний.
Изменения в дугоотросчатых суставах сейчас достаточно хорошо изучены, в том числе морфологически и клинически.
Развитие
Развитие остеоартрита фасеточных суставов содержит те же четыре стадии, что и в классификации Лоуренса при остеоартритах.
Спондилартроз, сейчас его называют спондилоартрит, выделяет воспалительный компонент и они идентичны четырём стадиям изменений при артрозах даже в крупных суставах.
Поэтому подходы к консервативному лечению, схожи с подходами при лечении пациентов с артрозами крупных суставов.
Хирургия совершенно другая, потому что это позвоночник.
Последствия поражения дугоотросчатых суставов приводит к тому, что чаще всего могут сдавливаться нервные корешки, а иногда и спинной мозг. Происходит это в основном за счет формирования остеофитов, который порой в области дугоотросчатых суставов достигают пяти-семи и даже восьми миллиметров. Эти костные шипы растут в разных направлениях и могут повреждать или сдавливать очень важные нервные структуры.
Важно! Болевой синдром бывает характерным, но он далеко не всегда коррелирует с уровнем, на котором определяются морфологические изменения.
Локализация болевого синдрома
Важной диагностической процедурой является специальная блокада медиальной ветви заднего корешка.
Если она выключает боль, значит, это именно этот корешок и именно на этом уровне поражены суставы. Блокада делается обычно на двух уровнях, чтобы выключить ветви восходящие и нисходящие, идущие к дугоотросчатым суставам.
Раньше, 15-20 лет назад это делали на ощупь- залезали в сторону фасеточного сустава длинной иголкой для того, чтобы попробовать его заблокировать и посмотреть, что же будет.
Важно! Сейчас такие вещи должны делаться только под контролем рентгена.
Выше представлен рентгеновский снимок, который показывает, насколько сложной может быть анатомия и насколько тяжело может быть попасть конкретно в эту веточку.
То есть просто инфильтрировать всё вокруг недостаточно, потому что сустав просто заблокируют и не поймут проблема в нем или нет, там всё заблокируется. А если попали в конкретную веточку, тогда есть шанс определить, насколько это возможно.
Стратегия лечения
Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в целом и, в частности, спондилоартроза, остеоартритов фасеточных суставов ведется по принципу “нарастающей радикальности”.
- Первая зелёная ступень — это терапия -консервативные методы.
- Дальше включаются интервенционные методы обезболивания. Сейчас чаще всего это радиочастотная абляция, разрушение, собственно, микроволнами нервных корешков.
-
Декомпрессивные операции, когда просто сдавливающий компонент убирают, сейчас это можно сделать из проколов - небольшая операция с доступом через эндоскопы.
- Декомпрессия и стабилизация, когда уже есть элементы нестабильности на уровне позвоночно-двигательных сегментов.
- Железный позвоночник. Это очень печальные рентгенограммы, когда приходится блокировать семь-восемь позвоночно-двигательных сегментов.
Консервативное лечение
С него всегда начинается терапия. При фасеточном болевом синдроме есть терапия острого периода и длительная терапия для профилактики обострений.
Терапия острого периода — короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитики в капельнице, иногда глюкокортикоиды два-три дня. Дальше мочегонные капельницы, парентеральные блокады при необходимости. Мануальная терапия, если нет противопоказаний, если пациент обследован и у него есть МРТ-отдела, и это неопасно.
Длительная терапия — это 5—6 месяцев. Это не только лечение приступа, возникшего “прострела”, как говорят в народе “позвоночник прострелило”, но и профилактика обострений:
- длительные курсы достаточно безопасных нестероидных противовоспалительных препаратов, подобранных индивидуально для каждого пациента,
- использование трансдермальных форм вещества из группы хонтропротекторов и симптоматических лекарственных средств замедленного действия. У них как раз-таки курс 5—6 месяцев.
- комплексы физических упражнений. Реабилитологи в центре имени Р.Р. Вредена используют такой комплекс “Крокодил”.
Более подробно о диагностике и лечении патологии смотрите в видеолекции экспертов.