Мифы и заблуждения в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Каждая сфера медицины так или иначе овеяна мифами. Мифы сферы травматологии-ортопедии развенчивал Андрей Юрьевич Сиденков, травматолог-ортопед, врач спортивной медицины, ведущий специалист клиники «Семейная».

Эксперт рассказал о проблемах диагностики и лечения ортопедических патологий, уделил особое внимание вопросам адгезивного капсулита, плечелопаточного околосуставита, тендинопатии, синдрома Декервина и разобрал конкретные клинические случаи.

Эпидемиология

На самом деле 50% направлений к ортопеду-травматологу, не требуют какого-то вмешательства. Они требуют обычно наблюдения и мотивированного консультирования пациента.

При этом 36% пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, не получают должного своевременного направления на хирургическое лечение и очень срочно попадают на хирургическое лечение. Например, пациенты с травматическими повреждениями плечевого сплетения (это происходит при повреждении плечевого сустава во время вправления и мобилизации: часто повреждается подмышечный нерв, бывает аттракционная плексопатия).

Эксперт часто видит пациентов, которым некоторые врачи-неврологи говорят, что «Это нормально, это пройдёт, это остеохондроз, это болевой синдром, давай терпеть». А у человека не поднимается рука, атрофируется дельтовидная мышца. Эти пациенты должны были быть прооперированы, например, невролиз, если иногда делается транспозиция части плечевого сплетения. В результате они теряют драгоценное время, которое называется “окно реиннервации”, когда можно этому пациенту чем-то помочь.

Поэтому важно знать, когда стоит отправлять пациента к травматологу-ортопеду.

Плечелопаточный околосуставит

Часто доктора пишут плечелопаточный периартрит - это такой диагноз — “свалка”, как вегето-сосудистая дистония у невролога, куда можно списать всё.

Концепции

Ранее считалось, что если у пациента тип строения типа Б, Акромиона, который вёл Чарльз Нир, то это вызывает механическое сдавление сухожилий манжеты плеча и возникает боль в плече.

Современная концепции говорят о том, что это сложное заболевание — это заболевание сухожилия, тендинопатия ротаторной манжеты, которая связана с множеством других проблем.

Важно! Тендинопатия встречается либо у молодых спортсменов, либо уже у пожилых людей.

Сочетание этих факторов:

• возрастные изменения в сухожилиях,
• нарушения механики сустава,

приводит к тому, что происходит постепенный, планомерный разрыв сухожилия манжета плеча. Поначалу это достаточно просто болезненная история, которая может приводить к боли.

Проблемы дифдиагностики

И диф-диагностика часто приводит к тому, что люди ссылаются к двум тестам: тест Ниира и тест Хокинса. Если при обоих тестах болит плечо, то считают, что это импинджмент-синдром и начинают лечить неправильно.

Важно! Как показывают исследования, эти два самых классических теста не обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Т.е. можно найти какой-то процент пациентов с этим заболеванием, но они не являются истинными стопроцентными тестами для диагностики этого заболевания.

Протоколы осмотра

Во всем известной книге Клауса Букуба есть готовые протоколы осмотра пациентов с заболеванием в опорно-двигательном аппарате. На рисунке ниже приведено как стоит рассматривать пациента с болью в плече.

По мнению эксперта это такая ознакомительная книга для тех, кто не очень вхож в клинический осмотр пациентов с суставными заболеваниями.

На самом деле доктора вкладывают в тот самый импинджмент-синдром огромный дифряд диагнозов, которые нужно держать в голове, когда пришёл пациент с болью в плече.

Он может появиться на приеме у кого угодно:

• травматолог-ортопед,
• врач-терапевт,
• врач-невролог,
• врач-хирург.

Это может быть:

• разрыв ротаторной манжеты, который является следствием тендинопатии ротаторной манжеты,
• Кальцинирующий тендинит - отдельное заболевание, связанное с метаплазией тоноцитов в хондроциты,
• адгезивный капсулит,
• остеоартрит.

Но остеортрит — нечастое заболевание, чаще посттравматический и характерен больше для осевых суставов, таких как коленный-тазобедренный или мелкие суставы кистей. Люди на руках не ходят, поэтому остеоартрит нечасто встречается. Обычно посттравматический, если у пациента, например, были переломы.

С чего стоит начинать

Любому специалисту необходимо начинать с осмотра пациента.

Эксперт часто видит пациентов с видом, как на рисунке выше: рука не отводится, правая поднимается, левая не поднимается. Направительный диагноз Импинджмент, но это типичный пациент с диагнозом адгезивный капсулит — синдром замороженного плеча.

Это частое идиопатическое заболевание, которое встречается чаще в возрастной группе у женщин 40+, развивается спонтанно и имеет такую типичную стадийную картину:

• начинается сильная боль, которая в течение пары недель нарастает до нестерпимой,
• прогрессивно выпадающий объём движений.

На рисунке выше слева показано, как выглядит сустав изнутри. Самая левая картинка — это нормальный ротаторный интервал. Так выглядит сухожилие бицепса изнутри сустава.

Справа - то, как выглядит сухожилие бицепса во время острой стадии адгезивного капсулита — это острое воспаление капсулы сустава с выпадением большого количества в полость сустава коллагена третьего типа, который механически запаивает капсулу сустава, уменьшает физический объём сустава, не позволяет двигаться.

Этим пациентам часто ставят диагноз Impingement, которого здесь нет. Это отдельное самостоятельное заболевание, на рисунке выше представлен его патогенез.

Важно! Соответственно и лечат таких пациентов неправильно.

Более подробно о том, как нужно лечить этих пациентов, какие еще заболевания зачастую вызывают заблуждения у врачей, смотрите в видеолекции эксперта.