Запор-мультидисциплинарная проблема, потому что повышение давления в процессе натуживания может повышать сердечно-сосудистые риски, особенно у коморбидных пациентов.
О причинах запора, связи с микробиотой, методиках диагностики воспалительных заболеваний кишечника и СРК, алгоритмах лечения запора рассказал Дмитрий Станиславович Бордин, д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО Российский университет медицины Минздрава России.
Актуальность
Гастроэнтеролог каждого больного спрашивает:
- А что со стулом?
- Сколько раз в день стул?
- Сколько раз в неделю стул, если это не каждый день?
- Какова его консистенция?
- Приходится ли тужиться избыточно и оказывается ручное пособие для освобождения прямой кишки?
Терапевт должен тоже спросить, но вопрос про стул деликатен. Некоторые больные привыкли к тому, что стул не каждый день как-то адаптировались и могут не пожаловаться. А это важно выявить и внести коррекцию.
Сегодня очень высокий интерес к микробиоте, к тем бактериям, с которыми человек живет всю жизнь. Микробиом вместе с нами эволюционировал и является важнейшим фактором нашей жизни, поддерживающим иммунитет и выполняющим много функций.
Понятие запора
Существует несколько подходов к трактовке этого термина.
По частоте стула, если стул реже, чем три раза в неделю, это запор.
Не только редкий, но и твёрдый стул, когда небольшие порции первый-второго типа по бристольской шкале, неполное опорожнение кишки, избыточное натуживание, сильное натуживание — это тоже факторы, которые являются характеристиками запора.
Бристольская шкала
Если посмотреть на клинические рекомендации Министерства здравоохранения, здесь делается акцент на характеристику стула по Бристольской шкале.
Поэтому каждый гастроэнтеролог должен у себя в кабинете иметь эту шкалу. Вопрос деликатный и не каждый больной готов в вербальной форме объяснить какой у него стул. А, если он покажет картинку, то становится легче и ему и врачу, т.к. не теряется время.
Первый-второй тип по Бристольской шкале — это характеристика запора, сигнал о некой тревожной ситуации, на которую нужно реагировать и которую нужно корректировать.
Таким образом, запор - это комплекс симптомов, которые связан с уменьшением частоты дефекации, изменением консистенции каловых масс, избыточным натуживанием, неполным опорожнением, и ощущением необходимости ручного пособия.
Больные находят для себя как такой способ опорожнить кишку, но не очень готовы это с врачом обсуждать, если врач это деликатно не спросил. Поэтому здесь очень важны деликатность и эмпатия. Только так можно получить диагностически значимую информацию.
Распространенность
Согласно американским данным 12% населения страдают запорами, с лечением которых связаны значимые финансовые затраты (в силу нетрудоспособности, в силу объема обследований, которые необходимо таким больным проводить).
По российским данным 2011 года (исследование МУЗА), когда было опрошено почти 1 200 работников предприятия, оказалось, что у трети из них есть те признаки запора. Критерии хронического запора по римским критериям третьего пересмотра были у 16,5%.
Частота встречаемости у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчина. С возрастом частота запора нарастает, и треть пожилых людей имеют запор в силу того, что:
- меняется рацион,
- меняется физическая активность,
- меняется водная нагрузка,
- сопутствующие коморбидные заболевания могут сопровождаться запором,
- приём лекарственных препаратов для лечения коморбидных заболеваний также может иметь в качестве побочного явления запор.
Например, при приеме антидепрессантов нередко возникает запор.
В целом, все эпидемиологические данные примерно одинаково трактуют картину -примерно 16% населения страдают запором, чаще женщины, и с возрастом проблема усиливается.
Причины
Очищение кишки — это функция пищеварения. Это очень сложная регулируемая функция со стороны центральной нервной системы, поэтому нарушение по оси “головной мозг -кишечная трубка” приводит к разным симптомам, в том числе к:
- нарушению моторики кишечника,
- замедлению опорожнения кишки.
Возникает двусторонняя связь, когда головной мозг не подаёт скоординированные сигналы для опорожнения кишки, а изменения в животе, вздутие живота, боли тревожат пациента, и формируется патологический круг.
Важно! Нужно отличать идиопатический запор от синдрома раздраженного кишечника (СРК).
СРК
Критерии запора одни и те же, но СРК имеет очень важную характеристику: наличие болевого синдрома, связанного с изменениями стула.
По критериям четвёртого Рима, боль в животе - не реже одного раза в неделю и ассоциирована с изменениями:
- частоты стула,
- формы стула,
- связан с дефекациями.
Это имеет длительный анамнез, превышающий 3 месяца до момента обращения к врачу, а в целом превышающая 6 месяцев до постановки диагноза.
Это синдром раздраженного кишечника, который по европейским рекомендациям ставится как прямой диагноз. При наличии знаков тревоги проводится необходимый комплекс до-обследований, включая колоноскопию при необходимости для исключения органических поражений.
Важно! По рекомендациям российской гастроэнтерологической ассоциации синдром раздраженного кишечника - это диагноз — исключение.
Поэтому нужно быть очень внимательными, чтобы своевременно провести необходимый комплекс обследований, включая колоноскопию, для того чтобы не пропустить вторичные причины запора, такие как:
- паранеопластическое изменения,
- колоректальный рак,
- воспалительные заболевания кишечника.
Виды запора
Поэтому, с практической точки зрения для врача крайне важно понимать, что есть:
- первичный запор, который, как правило, носит функциональный характер, связанный с нарушением регуляции работы кишечника со стороны центральной нервной системы
- вторичный - проявление другого заболевания.
Важно помнить, что первичные запоры связаны с:
- нарушением регуляции,
- с уменьшением потребления воды и клетчатки.
- снижением физической активности по какой-то причине (травма, болезнь, постельный режим - повышенный риск формирования запора, потому что меняется моторика кишечника в связи с изменением физической активности).
Поэтому наиболее простые методы коррекции:
- увеличение потребления клетчатки,
- увеличение потребления жидкости, если это возможно. И при этом надо понимать, что жидкость нужно пить не сразу, а по несколько глотков с небольшими промежутками времени, тогда больше жидкости в кишке задержится и не пойдет на увеличение диуреза.
Более подробно о видах запора, факторах риска и алгоритмах лечения смотрите в видеолекции эксперта.