Об одном из проявлений респираторной инфекции — остром бронхите, рассказала Наталья Георгиевна Колосова, к.м.н., доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Эксперт подробно разобрала клинические формы, алгоритмы диагностики и лечения данного заболевания у детей.
Распространенность
Точной статистики и данных о заболеваемости острым бронхитом нет, поскольку чаще всего такие случаи кодируются как острая респираторная инфекция. Если же удаётся уточнить этиологию заболевания, например диагностировать микоплазменный или хламидийный бронхит, то диагноз, как правило, выставляется отдельно.
Распространённость затяжного бактериального бронхита также остаётся неизвестной. Однако хорошо известно, что в большинстве случаев заболевание имеет вирусную природу. Практически все респираторные вирусы могут быть причиной острого бронхита у ребёнка.
На долю бактериальных возбудителей приходится не более 10% случаев, причём речь чаще всего идёт о типичных микроорганизмах. Если рассматривать структуру респираторных возбудителей вирусной этиологии, то будут видны те же вирусы, однако их удельный вес может различаться в зависимости от возраста ребёнка:
- У детей до двух лет чаще выявляется респираторно-синцитиальная инфекция, и бронхит нередко протекает по типу бронхиолита.
- У детей 3–6 лет значительную роль играют риновирусы и аденовирусы.
- В возрасте старше семи лет среди причин заболевания уже встречаются различные возбудители, включая атипичные микроорганизмы.
Патогенез изменений
Если говорить о патогенезе изменений, сопровождающих острый бронхит, то воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов приводит к усиленной продукции секрета бокаловидными клетками и бронхиальными железами.
Это своеобразная защитная реакция на повреждение респираторного эпителия. Нарушение мукоцилиарного клиренса является ведущим механизмом воспалительного процесса как в верхних, так и в нижних дыхательных путях.
Важно! При бронхите именно это нарушение приводит к появлению кашля как защитного механизма очищения дыхательных путей.
Замедление или остановка мукоцилиарного транспорта связаны как с изменением свойств бронхиального секрета, так и с его гиперпродукцией. В результате создаются благоприятные условия для колонизации дыхательных путей возбудителями.
Формы бронхита
Среди основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний выделяют:
- острый бронхит,
- рецидивирующий бронхит,
- хронический бронхит.
Рецидивирующий бронхит по МКБ-10 кодируется как J40. Под ним понимают повторные эпизоды острого бронхита — два-три раза и более в течение года на фоне респираторной инфекции. Чаще всего он встречается у детей первых пяти лет жизни. Критериями диагностики являются клинические и рентгенологические признаки, характерные для острого бронхита.
Хронический бронхит представляет собой хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов, для которого характерны:
- продуктивный кашель,
- разнокалиберные влажные хрипы,
- изменения бронхолёгочного рисунка на рентгенограмме.
При этом подобные обострения должны наблюдаться не менее двух-трёх раз в год на протяжении двух лет. Только в этом случае можно говорить о хроническом бронхите. Однако необходимо исключить широкий спектр заболеваний, которые могут проявляться сходной клинической картиной:
- бронхиальную астму,
- первичную цилиарную дискинезию,
- пороки развития бронхолёгочной системы,
- другие состояния.
Таким образом, перечень заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно велик.
В целом бронхит — это воспалительный процесс в бронхах при отсутствии инфильтративных изменений в лёгочной ткани, что является его важной рентгенологической особенностью. Заболевание характеризуется диффузным характером воспаления и, как правило, носит двусторонний характер.
Клиническая картина
Клиническая картина во многом повторяет течение любой респираторной инфекции. Инкубационный период обычно составляет от трёх до пяти дней.
Сначала появляется мучительный сухой кашель, который по мере усиления секреции становится влажным. Возможно присоединение бронхиальной обструкции вследствие выраженного отёка слизистой оболочки, сужения дыхательных путей или развития бронхоспазма.
Через два-три дня кашель, как правило, становится продуктивным, нередко сопровождается болью за грудиной. В большинстве случаев заболевание разрешается самостоятельно, вопрос лишь в продолжительности процесса и необходимости дополнительной помощи ребёнку.
Диагностика
Алгоритм диагностики предполагает проведение дифференциальной диагностики между различными формами бронхита, в том числе острым простым и острым обструктивным бронхитом.
В пользу обструкции будут свидетельствовать:
- удлиненный выдох,
- экспираторная одышка,
- дистанционные свистящие хрипы,
- аускультативные признаки бронхиальной обструкции.
У детей раннего возраста необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиолитом. Для него характерны:
- признаки острой дыхательной недостаточности с гипоксией,
- выраженная одышка,
- коробочный перкуторный звук,
- множественные мелкопузырчатые диффузные влажные хрипы при аускультации.
На рентгенограмме, в отличие от пневмонии, инфильтрация лёгочной ткани отсутствует, однако отмечается повышенная воздушность легких.
Обязательна дифференциальная диагностика с пневмонией. В большинстве случаев пневмония имеет бактериальную природу. В её пользу будут говорить:
- высокая лихорадка,
- выраженная интоксикация,
- смешанная одышка,
- возможные боли в грудной клетке.
При физикальном обследовании выявляются ослабленное дыхание, притупление перкуторного звука и последующее появление крепитации над пораженным участком.
Важно! Золотым стандартом диагностики внебольничной пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки, а при необходимости — компьютерная томография.
Выявление инфильтрации лёгочной ткани подтверждает диагноз пневмонии и требует пересмотра терапии с назначением антибактериальных препаратов.
Острый бронхиолит
Согласно клиническим рекомендациям по бронхиолиту, опубликованным в 2024 году, большинство методов, которые традиционно используются в практике, не рекомендованы.
Основными направлениями терапии являются:
- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей для сохранения носового дыхания,
- адекватная гидратация ребёнка,
- оксигенотерапия увлажненным кислородом.
Не рекомендуется рутинное применение ингаляций короткодействующих β₂-агонистов, ингаляционных и системных глюкокортикостероидов, поскольку основными механизмами заболевания являются отек слизистой оболочки и гиперсекреция.
В последние годы рассматривается эффективность ингаляций гипертонического раствора натрия хлорида (3–6%). Международные исследования показывают, что такая терапия может быть эффективнее ингаляционных глюкокортикостероидов.
Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
Если установлена атипичная этиология заболевания, например Mycoplasma pneumoniae, клиническая картина может быть весьма разнообразной.
Возможны высокая лихорадка, гиперемия конъюнктив и фарингит при относительно умеренной интоксикации. Кашель появляется с первых дней заболевания, нередко сопровождается бронхиальной обструкцией. Аускультативные данные часто асимметричны, выслушиваются как сухие, так и влажные хрипы. В подобных случаях необходимо обследовать ребенка на микоплазменную инфекцию.
Дополнительное значение имеют эпидемиологические данные — сведения о перенесенной аналогичной инфекции среди контактных лиц или уже подтвержденной микоплазменной этиологии заболевания. При подтверждении диагноза следует рассмотреть назначение антибиотиков группы макролидов.
Затяжной бактериальный бронхит
Критериями его диагностики являются:
- продолжительность влажного кашля более четырех недель,
- отсутствие признаков других заболеваний,
- наличие данных, указывающих на бактериальную природу процесса.
Как правило, состояние разрешается в течение двух недель после назначения антибактериальной терапии, активной в отношении Haemophilus influenzae, который считается основным возбудителем данного заболевания. Однако данные о распространенности затяжного бактериального бронхита весьма ограничены и варьируют от 10 до 40%.
В детской популяции это состояние встречается относительно редко, поскольку при сохранении симптомов бронхита более двух недель ребёнок зачастую уже получает антибактериальную терапию, которая может оказаться эффективной и против гемофильной палочки.
Более подробно об алгоритмах диагностики и лечения бронхитов у детей смотрите в видеолекции эксперта.