Обзор новинок, исследований и тем, представленных на Европейском конгрессе детских гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов провела Евгения Маратовна Мухаметова, к.м.н., врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог, руководитель образовательных проектов детской клиники Фэнтези.
Римские критерии пятого пересмотра, пищевые расстройства у детей, функциональные расстройства питания, диспепсия, вздутие живота, а также ответы на прикладные вопросы слушателей - в видеолекции эксперта.
Роль и значение Римских критериев в эпидемиологии и клинике
Римские критерии являются основополагающим инструментом для построения эпидемиологических исследований и верификации диагнозов в гастроэнтерологии. Для построения эпидемиологических исследований и для того чтобы ставить диагнозы, нужны достаточно строгие критерии. Чтобы понимать, сколько тех или иных расстройств, как они распространены в определенных популяциях, эти критерии необходимы.
В настоящее время в педиатрической практике осуществляются первые исследования, базирующиеся на Римских критериях пятого пересмотра (Рим-V).
Согласно актуальным мировым данным, распространенность функциональных нарушений, классифицируемых современным профессиональным сообществом как расстройства взаимодействия кишечника и головного мозга (DGBI — Disorders of Gut-Brain Interaction), достигает среди детей более 28%. Таким образом, данные патологии выявляются более чем у четверти детской популяции.
Историческое развитие концепции и патофизиология
Когда в девяностые годы были сформулированы первые более-менее оформленные попытки критериев для функциональных расстройств, они позволили лучше охарактеризовать пациентов и понять их физиологию.
Изначально медицинское сообщество на том этапе уровня знаний думало, что в основном это про моторные расстройства - расстройства моторики желудочно-кишечного тракта. На данный момент, по прошествии десятилетий, известно, что это очень многофакторные состояния. От этого понимания зависит и развитие тех вмешательств, которыми пытаются улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.
Поэтому понимание физиологии и фиксация этой физиологии в названии — это очень важное преимущество, которое дали изначально и сейчас совершенствуют Римские критерии для диагностики расстройств взаимодействия головного мозга и желудочно-кишечного тракта.
Критерии необходимы для того, чтобы проводить качественные клинические исследования, потому что критерии включения при любой нозологии всегда должны соответствовать утвержденным правилам и стандартам. Иначе мы не можем говорить о том, что пациенты с одной и той же нозологией попадают в поле зрения исследователей и их можно валидно сравнивать.
Переход к позитивному диагнозу и легитимизация для пациента
Современные итерации и последние пересмотры Римских критериев — это переход от так называемого диагноза исключения к позитивному диагнозу. Раньше, прежде чем остановиться на функциональном диагнозе, необходимо было провести достаточно обширное обследование, чтобы исключить органическую патологию. В последних же итерациях и тем более в пятом пересмотре переходят к позитивному диагнозу: когда симптомы полностью отвечают критериям и нет симптомов “красных флагов” или состояний, которые могли бы органически объяснить эти симптомы, врачи без дополнительного обследования должны поставить диагноз расстройства взаимодействия кишечника и головного мозга.
Для пациентов это ещё и подтверждение, легитимизация диагноза. До сих пор сохраняется ситуация, когда пациенты ходят месяцами и годами со своими симптомами, получают разные определения для своих состояний и разные гипотезы от разных врачей. Они находятся в растерянности, от этого их состояние может ещё больше ухудшаться, и им кажется, что никто не понимает, что с ними происходит.
Важно! Из-за этого тревога, которая часто является фоном для функциональных расстройств, только усиливается.
Когда есть конкретный диагноз, это снижает в том числе и стигму — представление, что человек с функциональным диагнозом какой-то особенный в нехорошем смысле и отличается от других. В таких ситуациях пациенты часто становились изгоями в обществе, потому что непонимание патогенетических механизмов и отсутствие названий для этих состояний усугубляет их положение.
Направленность Римского процесса и изменения в Рим-V
Когда говорят о новых критериях, почему они появляются — говорят о Римском процессе как о длительном явлении, в которое время вносит свои коррективы. Основой для обновления критериев выступает совершенствование диагностики и проверка того, являлись ли прежние критерии точными и удобными для использования.
Одним из главных поводов для пересмотра концепции педиатрических DGBI стала необходимость их согласованности с критериями для взрослых. Эксперты оценивают, полезны ли критерии, что можно ещё улучшить, проводят исследования и валидацию новых инструментов, углубляют понимание патогенеза для лучшей диагностики и лечения.
В том числе, расширение показаний для нейромодуляторов является следствием того, что всё лучше понимают влияние не просто стороны ЖКТ (какие механизмы порождают те или иные фенотипы), но и влияние головного мозга. Мы изучаем, как можем воздействовать, чтобы улучшить течение расстройств, наиболее связанных именно с центральным генезом.
Из предыдущих итераций Римских критериев известно, что в большинстве своём они не требовали какой-либо дополнительной лабораторной или инструментальной диагностики, потому что у них как таковых нет биомаркеров.
Важно! Это порождает множество вопросов у пациентов, им всегда сложно воспринимать диагнозы, которые нельзя «пощупать», увидеть на УЗИ, КТ, МРТ, на рентгене или в анализах.
Возникает реакция: «Ну как же так, мы столько всего посмотрели, ничего не нашли, значит, плохо искали». Но, например, в психиатрии известно, что вся диагностика практически основывается на клинических критериях, на изменениях поведения, которые формируют паттерны. Врач должен их изучить, увидеть, сложить и соотнести с вариантами диагнозов.
Функциональные расстройства — это что-то похожее, но тем не менее биомаркеры и инструментальные диагностические моменты всё-таки приобретают определенную роль. Особенно чётко мы сегодня это проследим на пищеводных расстройствах, где инструментальная диагностика теперь становится важным этапом для максимального подтверждения диагнозов.
Уход от возрастного разделения
И первое, о чём начал говорить эксперт Сэмюэль Нурко и что заметно в самих Римских критериях пятого пересмотра, — это то, что критерии уходят от возрастного разделения функциональных детских расстройств.
В прежних версиях классификации детские функциональные нарушения разделялись по возрастным группам:
- выделялись младенцы и тодлеры (дети первых лет жизни примерно до четырех лет),
- отдельная группа детей старше четырех лет и подростков.
В этих группах некоторые расстройства дублировались. При ведении младенцев диагностика преимущественно основывалась на описании симптомов родителями или лицами, ухаживающими за ребенком. В этой категории присутствовал ряд чисто младенческих, самопроходящих и благоприятных по прогнозу расстройств, таких как срыгивания, колики и младенческая дисхезия.
В новой итерации часть из них сохранилась, часть изменила свои названия, а некоторые были полностью исключены.
В критериях пятого пересмотра данное деление по возрастам полностью отсутствует. Вместо возрастного принципа классификация ориентируется на анатомическую модель и клинические проявления, распределяя нарушения по следующим группам:
- Пищеводные расстройства;
- Гастродуоденальные расстройства;
- Расстройства, связанные с абдоминальной болью;
- Аноректальные расстройства и нарушения дефекации;
- Расстройства, проявляющиеся дискомфортом;
- Функциональные расстройства питания у детей (выделены в отдельную категорию).
Более подробно о нововведениях, касающихся детской гастроэнтерологии смотрите в видеолекции эксперта.