АГ и ХБП/ОПП, трансплантированная почка, диализ

Артериальная гипертензия и острое почечное повреждение/ХБП: как вести АГ у пациентов, которые на диализе, с трансплантированной почкой? Об этих редких клинических ситуациях рассказали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Ирина Николаевна Бобкова, д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Эксперты разобрали реальные случаи из практики, диагностику, алгоритмы лечения и факторы риска.

Клинический пример

Пациентка 77 лет, никогда раньше не была госпитализирована в стационар.

Ничего клинически значимого в ее жизни не происходило:

• не было сердечно-сосудистых катастроф,
• не было оперативных вмешательств.

Она не очень сильно следит за своим здоровьем. У неё есть гипертензия, регулярно препараты не принимает. У пациентки сахарный диабет в течение двух лет, но цифры гликемии, по ее мнению, не столь высокие и поэтому она этим не занимается.

Присутствуют болевые синдромы, дорсопатии, остеарриты, остеоартрозы, поэтому она регулярно принимает нестероидные противовоспалительные препараты.

В течение последней недели появилась одышка, лихорадка, пастозность голени, отечность лодыжек, и она была госпитализирована

Осмотр

При осмотре:

• умеренно повышенный индекс массы тела,
• боли при движениях в поясничном отделе позвоночника,
• справа в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, тахипноэ,
• снижена сатурация.
• Давление совершенно нецелевое.

Анализы

Скорее всего, это внебольничная пневмония, на рентгенографии лёгких видна картина правосторонней нижнедолевой пневмонии. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи — норма, есть альбуминурия, хотя на лихорадке не нужно было этого делать, потому что с чем связана эта альбуминурия на лихорадке, неизвестно.

Классический биохимический анализ крови: креатинин — 114, Калий -верхняя граница нормы, СРБ, повышен.

На ЭКГ ничего особенного: гипертрофия, неполная блокада правой ножки пучка гиса, ритм синусовый, тахикардия, интоксикация. По эхокардиографии гипертоническое сердце - сердце нелеченного гипертоника.

Диагноз и терапия

Выставляется диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, гипертония, диабет, ожирение, дорсопатия и назначается средне-взвешенная нормальная терапия:

• Эналаприл для лечения гипертонии,
• Торасемид - для голени,
• Кетопрофен - для спины,
• Левофлоксацин - для нижнедолевой пневмонии,
• короткий инсулин, как на фоне интоксикации, воспаления, назначен, но он практически не применялся, потому что гликемия не выходила за критический уровень.

Изменения

Проходит несколько дней (около семи) и доктора застают пациентку вялую, сонливую, у неё общая слабость, температура нормальная, уже дыхание везикулярное, частота дыхательных движений нормальная, но гипотензия.

Соседи по палате говорят, что она перестала пить, практически не ест, наросла какая-то слабость.

На контрольных анализах крови креатинин 308. При поступлении скорость клубочковой фильтрации была 40, сейчас - 12. Калий 5,5%. УЗИ почек без патологии, общий анализ мочи не отличается от первоначального.

Она мочится меньше, но моча есть и без какого-то патологического мочевого осадка.

ХБП изначально было. Ставят диагноз: преренальная, гиповолемическая, токсическая почка, неолигоанурический вариант.

Острое повреждение почек

Причины

Важно! Почти на 60% — это преренальные причины.

Это самая частая причина развития острого повреждения почек, которые вызваны какими-то изменениями, связанными с кровотоком: гиповолемия, гипотензия, кровопотери, падение давления, снижение объёма циркулирующей крови. Коморбидные пациенты — этот компонент у пожилых людей очень часто бывает.

Ренальные причины - то, с чем врачи в отделениях нефрологии чаще всего встречаются: из общей статистики чуть больше трети случаев. Это то, что происходит в самой почке: иммунная активность, инфекционная активность - глумерулярные, интерстициальные болезни, тромботические микроангиопатии мелких сосудов.

Постренальные — это самое редкое, с чем встречаемся, поэтому, когда работаешь с пациентом с острым повреждением почек, легче всего исключить обструкцию. Потому что сделав ультразвук мочевого пузыря обязательно и почек, хотя бы косвенно, видно.

Важно! Поэтому в алгоритме всегда “исключи обструкцию и двигайся дальше”, потому что обструкция — это уже работа уролога, хирурга и т.д.

Нередко эти механизмы один идут за другим. Например, какое-то преренальное повреждение, когда меняется кровоток в почке. На это очень быстро реагирует канальцевый кровоток, который страдает сразу от нарушения гемодинамики.

И тогда отделить проренальное от ренального, особенно у коморбидных пациентов, от той же ишемии, быстро вовлекаются канальца, бывает очень тяжело. Потому что за этим нередко следом идёт канальцевый некроз ишемического генеза.

Если это встречается в стационаре на глазах, то тут проанализировать бывает легко. А когда пациент с ходу с острым повреждением почек, иногда ничего неизвестно предыдущего об этом пациенте, какие цифры были, какой был диурез, что на это повлияло, и в сознании ли пациент, то это тяжелее.

У пациентки в клиническом случае это было легче проанализировать.

Алгоритм диагностики

Есть простой и быстрый алгоритм, чтобы сориентироваться, есть или нет.

Обязательна динамика, потому что самое тяжелое, когда впервые увидели этот креатинин, сказать, какой он был до этого, и была ли ХБП.

Чему учат врачей: если вы увидели впервые креатинин и ничего об этом не знаете, самое первое, с чего начинать — делать ультразвук почек, потому что если почки маленькие, и есть уже макроскопические признаки, то понятно, что это старая ситуация.

И то вопрос: это ОПП на ХБП или это уже ХБП в ходу?

Но здесь проанализировать можно. Если есть клинические данные, и вы убедились, что это острая ситуация, был один креатинин, стал другой, лабораторные показатели, стадия ОПП.

Первое — исключить обструкцию, особенно, если мужчина пожилой, часто бывают аденомы предстательной железы.

Здесь пациентка с сердечно-сосудистым анамнезом и частая причина — преренальная, и нужно смотреть причины гиповолемии:

• есть ли декомпенсация сердечной недостаточности,
• были ли лекарства.

Это два фактора, которые всегда исключают. И на этом уже строится специфический диагноз.

Более подробно об алгоритмах диагностики, лечения таких коморбидных пациентов смотрите в видеолекции экспертов.