Что нового в кардиологии 2025 года? О гиполипидемической терапии, важности липидопротеин (а), новых препаратах для снижения артериальной гипертензии, применениях исследований в реальной жизни рассказал Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Эксперт также осветил вопросы применения антикоагулянтов и антиагрегантов в клинической практике.
Актуальность
В 2025 году на Европейском конгрессе кардиологов, который проходил в Мадриде, было представлено пять специфических документов.
Особое внимание в данной лекции уделено рекомендациям по дислипидемии.
Фокусное обновление этих рекомендаций представляет собой обновление документа, который вышел 6 лет назад, в 2019 году.
Краткое обновление
Ниже на рисунке представлен фактический конспект обновлений этих рекомендаций.
- Переключение со шкалы SCORE на SCORE 2. В рекомендациях 2019 года была еще шкала SCORE.
- Появились новые препараты для снижения ЛНП: прежде всего это уже появившаяся в России бемпедоевая кислота.
- Раннее назначение высокоинтенсивной двойной гиполипидемической терапии пациентам с острым коронарным синдромом - тоже входит в российскую повседневную практику. Сейчас пациент, выписывающийся из сосудистого центра после УКС, получает высокодозовую терапию статинами с изотимибом, что позволяет у некоторых пациентов приблизиться к целевому ЛНП.
- Про липопротеин (а) много говорят последние годы, и это не случайно. Медицина на пороге появления препаратов для его снижения, но пока еще учатся его определять и появляется отрезное значение.
- Самый дискуссионный фрагмент этих рекомендаций посвящен лечению гипертриглицеридемии.
- Несколько лет назад завершилось исследование по петавостатину исследование REPRIEVE у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.
- Не надо использовать БАДы для “снижения холестерина”, поскольку это не имеет доказательной базы по влиянию на прогноз.
Смена со шкалы SCORE на SCORE 2
Переключение со шкалы SCORE на SCORE 2, на взгляд эксперта, произошло весьма механистически.
Эксперты просто увеличили эту цифру в два раза. Возможно это не совсем точно, поскольку на два инфаркта миокарда явно не приходится один смертельный, на два инсульта не приходится одна смерть.
Хотя известно, что шкала SCORE от шкалы SCORE 2 отличается именно тем, что SCORE — это фатальные осложнения, SCORE 2 — это любые осложнения: фатальные и нефатальные.
Важно! Как относиться к шкале SCORE 2 — вопрос крайне дискуссионный и очень неоднозначный.
Эксперту меньше всего хочется, чтобы любую из этих шкал рассматривали как некий схоластический инструмент для бездумного назначение статинов. Потому что если работать по принципу “красная зона — всем статины”, то получится, что вообще едва ли не каждый человек, рождённый в СССР, особенно каждый мужчина, рождённый в СССР - это уже кандидат на статинотерапию.
Шкала SCORE 2OP для пожилых людей у эксперта вызывает совершенно крайне негативные эмоции, поскольку он уже видел, как 85-летним больным в первичной профилактике пытаются назначить высокодозовую терапию с целью достижения ЛНП меньше, чем 1,4. Поэтому к шкале SCORE-2 нужно относиться, как к инструменту для мотивации пациента.
Возможно для рестратификации риска этим пациентам есть смысл делать ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий ног и определение коронарного кальция, в зависимости от того, какими методами располагает врач.
Категория экстремального риска
Концепция экстремального риска, вычленения группы пациентов очень высокого риска, которым уровень ЛНП желательно прижать к единице заслуживает применения. Это то, о чем очень давно говорили российские липидологи, в частности, профессор Игорь Владимирович Сергеенко.
И это прежде всего пациенты с мультифакальным атеросклерозом. Таких больных много. Например, это пациенты с настоящей ишемической болезнью сердца или перенесшие инфаркт миокарда, страдающие диабетом и, например, имеющие периферический атеросклероз, перемежающийся в хромоту.
Это пациенты, которые нуждаются в максимально активной, агрессивной гиполипидемической терапии.
Гиполипидемическая терапия
Эпоха монотерапии статинами ушла в прошлое, и сегодня есть несколько вариантов двойной терапии:
- статины с ацетимибом,
- статины с бемпедоевой кислотой,
- статины с ингибиторами PCSK9,
- статины с линкросераном.
Тройная терапия — это уже не казуистика. На рисунке выше справа представлен пример квадритерапии, которую потенциально можно рассматривать у очень высокорисковых пациентов, у экстремально рисковых пациентов, особенно при семейной гиперхолестеринемии, когда традиционная терапия не позволяет достичь целевого ЛНП.
Важно! Таким образом это те инструменты, которые у нас уже есть и которыми можно и нужно пользоваться.
На рисунке выше виден процент снижения ЛНП. То есть зная исходный ЛНП и видя цель можно используя эту схему, спрогнозировать эффективность того или иного режима терапии.
Препараты для снижения ЛНП
Монополия статинов завершилась, появляются новые препараты.
Эвинакумаб — это удел липидологов, занимающихся гомозиготной семейной гиперхолестеринамией.
Бемпедоевая кислота уже входит в наш обиход, этот препарат есть на российском рынке, и его используют либо в комбинации со статинами, либо в комбинации с азотимибом, либо в тройной терапии.
Сам по себе этот препарат не очень сильный, эффективность бемпедоевой кислоты в монотерапии около 25%, но как дополнение к другим гиполипидемическим препаратам это хорошо работает.
По механизму действия этот препарат ингибирует АТФ-цитрат- фермент, который находится выше по течению в схеме биосинтеза холестерина.
Инклисиран включен в рекомендации немного “на вырост” - его нет ни в европейских, ни в американских рекомендациях, потому что ключевое исследование третьей фазы по изучению прогноза на инклисеране еще не завершено.
Но это не значит, что его не нужно использовать. Сейчас уже есть данные, что он действительно хорошо снижает ЛНП, сопоставимо с кумабами.
Липопротеин (а)
Согласно клиническим рекомендациям липопротеин (а), можно и нужно исследовать один раз в жизни.
На сегодняшний день это действительно позволяет узнать собственный персональный риск, но препаратов для снижения липопротеина (а) нет.
В следующем году или через год появится Пелокарсен, потом, возможно, Улпасеран, Улоплин, в общем, молекулы для снижения липопротеина (а) уже созданы.
Более подробно об особых ситуациях гиполипидемической терапии, фармакотерапии и АГ, перспективах лечения ГКМП смотрите в видеолекции эксперта.