Функциональная гипоталамическая аменорея: взгляд через призму РПП и инкретиновой регуляции – от дефицита энергии к восстановлению цикла

Функциональная гипоталамическая аменорея- заболевание на стыке четырех специальностей. Пациенты переходят от одного врача к другому, задают одни и те же вопросы и врачам, поскольку они не могут ответить на весь пул вопросов, которые задаёт им пациент, порой ничего им не остаётся, кроме как перенаправить пациента.

О том, что же такое ФГА, механизмах ее развития, алгоритмах диагностики и лечения, а также связи с РПП рассказали Григорий Олегович Долгушин, врач-терапевт, врач-эндокринолог МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова и Амина Юсуповна Азимова, врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Что такое функциональная гипоталамическая аменорея?

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) — это форма аменореи, для которой характерно прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок или снижения массы тела.

В патогенезе данной формы аменореи важную роль играет лептин — регулятор секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), уровень которого снижается при хроническом энергетическом дефиците.

Существует классическая триада, характерная для функциональной гипоталамической аменореи:

• психологический стресс;
• нарушения питания и расстройства пищевого поведения;
• чрезмерные физические нагрузки.

Очень важное слово в этом диагнозе, — это слово «функциональная». Оно принципиально важно как для пациенток, так и порой для врачей.

Если говорить о гипоталамических аменореях в целом, то они бывают разными. Существуют инфекционные патологии, которые сегодня встречаются значительно реже, есть заболевания онкологического генеза.

Функциональная гипоталамическая аменорея — состояние, которое потенциально обратимо и которое во многих случаях можно скорректировать даже без медикаментозного вмешательства.

Аменореей называется отсутствие менструаций в течение шести месяцев у пациентки с ранее регулярным циклом или в течение трёх месяцев при нерегулярном менструальном цикле.

Если пациентка приходит на приём, прежде всего необходимо исключить другие возможные причины аменореи:

• беременность;
• гиперпролактинемию;
• заболевания щитовидной железы;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ).

Беременность диагностируется с помощью анализа на ХГЧ. Для исключения гиперпролактинемии оценивается уровень пролактина. При подозрении на СПКЯ и ПНЯ проводится исследование гормонального профиля.

Заболевания щитовидной железы

Пожалуй, самая частая причина направления пациенток с ФГА к эндокринологу — необходимость исключить тиреоидную патологию: гипотиреоз, тиреоидит или другие нарушения функции щитовидной железы.

Важно! Среди пациенток с ФГА случаи, когда именно заболевание щитовидной железы являлось основной причиной аменореи, встречаются крайне редко.

Например, эксперт не мог вспомнить ни одной такой пациентки.

В литературе подобные случаи описаны. Есть публикации, в том числе американские, где действительно сообщается о гипотиреозе как причине аменореи. Однако у эксперта такие данные вызывают определённые сомнения.

Дело в том, что при дифференциальной диагностике ФГА ключевую роль играют не анализы, осмотр и даже не УЗИ органов малого таза. Основное значение имеет подробный опрос пациентки. Нужно выяснить, как она питалась, какой была её физическая активность, почему она решила подготовиться к марафону или резко увеличить объём тренировок.

Распространенность ФГА

Функциональная гипоталамическая аменорея составляет до 30% всех случаев вторичной аменореи в общей популяции и до 50% случаев среди женщин с олигоменореей.

Особенно высока распространённость ФГА в группах риска:

• у спортсменок;
• у пациенток с нервной анорексией;
• в рамках концепции триады спортсменок и синдрома относительного дефицита энергии в спорте (RED-S).

Классическая триада спортсменок включает:

• интенсивные физические нагрузки;
• отсутствие менструаций;
• снижение минеральной плотности костной ткани.

Здесь существует серьёзная проблема, касающаяся женщин, активно занимающихся спортом, а также тех, кто только недавно начал интенсивно тренироваться.

Вероятно, среди всех случаев ФГА именно эта категория пациенток занимает первое место. Будучи спортсменом, эксперт периодически работает с такими пациентками, многие из которых приходят именно из спортивной среды.

В большинстве случаев причиной становится чрезмерно интенсивная подготовка к соревнованиям, стремление лучше выглядеть, быстро снизить массу тела — например, на 5 кг за короткий срок.

То есть чаще всего речь идёт не о каких-то загадочных вторичных причинах. Обычно это девушка, которая занимается спортом и в какой-то момент просто переходит разумную границу нагрузок.

На фоне гипоэстрогении у таких пациенток происходит снижение минеральной плотности костной ткани.

Ось “гипоталамус-гипофиз-яичники”

Большая часть гормональной активности яичников регулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. В неё входят:

• гипоталамус — первое звено, вырабатывающее рилизинг-гормоны;
• гипофиз — основной регулятор гормональной активности организма;
• яичники, которые отвечают на сигналы гипофиза.

Если говорить о ключевом гормональном механизме ФГА, то он связан именно с гипоталамусом.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается гипоталамусом. В норме его секреция происходит импульсами примерно каждые 60–120 минут.

При функциональной гипоталамической аменорее эта периодичность меняется: импульсы возникают уже каждые 2–3 часа. Такое состояние напоминает гормональный профиль препубертатного периода — возраста до начала активного полового созревания.

Существуют и более глубокие механизмы. Например, KNDy-нейроны, расположенные в инфундибулярном ядре гипоталамуса.

Важно! Основной смысл заключается в том, что ФГА — это не просто ситуация, когда женщина начала активно заниматься спортом или перенесла стресс. Механизмы заболевания значительно глубже.

Именно поэтому при ФГА действительно имеет значение лептин. Сегодня стало популярным назначать исследования лептина и инсулина практически каждой второй женщине с изменением массы тела. К этому можно относиться по-разному. В некоторых рекомендациях такие исследования уже упоминаются, однако практикующие врачи понимают, что далеко не всегда они имеют клиническую ценность.

Но при функциональной гипоталамической аменорее связь с лептином действительно доказана. Поэтому, если пытаться понять истинные причины развития ФГА, без обсуждения этого гормона обойтись сложно.

Синдром эутиреодной патологии

Существует так называемый синдром эутиреоидной патологии. Его сложно назвать полноценным синдромом, но такой термин используется. Он встречается редко и чаще является не причиной, а сопутствующим фоном.

Как он проявляется? При определении ТТГ, Т3 и Т4 и получают картину, напоминающую субклинический тиреотоксикоз:

• ТТГ снижен (например, 0,05–0,15 мЕд/л);
• свободный Т4 остаётся нормальным;
• общий Т3 снижен;
• уровень реверсивного Т3 повышен.

Считается, что подобные изменения могут наблюдаться при ФГА, несмотря на отсутствие истинной патологии щитовидной железы.

Самое важное в этой ситуации — не пойти по ложному пути и не решить, что именно тиреоидная патология является причиной аменореи.

К сожалению, иногда таким пациенткам назначают лечение, ориентируясь на лабораторную картину. И если назначение тиреостатиков ещё можно представить как диагностическую ошибку, то назначение левотироксина в подобных ситуациях выглядит совсем необоснованным.

Тем не менее такие случаи встречаются. И если назначить тироксин пациентке с подобной картиной, то проблему ФГА это не решит. Более того, можно действительно перевести пациентку в состояние субклинического тиреотоксикоза.

Более подробно об особенностях формирования ФГА и алгоритмах диагностики и лечения смотрите в видеолекции экспертов.