О том, какие осложнения связаны с повышенным гликированным гемоглобином, какой необходим контроль и об исследованиях VERIFY и «Мастер», в которых изучался ингибитор ДПП-4, вилдаглиптин, рассказал член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии.
Макрососудистые осложнения, связанные с гликированным гемоглобином
Исследование 2018 года, которое изучало смертность и сердечно-сосудистые исходы у пациента с диабетом второго типа, опубликовано в самом, пожалуй, рейтинговом журнале New England Journal of Medicine, который выходит в Америке.
Тут изучались влияния по имеющимся базам данных - более двухсот тысяч пациентов с диабетом. В анализ входили многочисленные моменты:
- происхождение,
- эмигрант или не эмигрант,
- уровень образования,
- семейный статус и др.
Гликированный гемоглобин оказывается доминантой, то есть самым важным компонентом среди других факторов.
Эксперт не относит себя к глюкозоцентричному человеку, он в большей степени симпатизирует каким-то кардиопротективным концепциям лечения диабета.
Но, тем не менее, от гликированного гемоглобина точно никуда не деться. В дополнение это очень важный интегральный параметр состояния пациента со всех точек зрения.
Если у пациента приемлемый гликированный гемоглобин (он компенсирован), то у него с большей вероятностью все остальные моменты, грубо говоря, «причёсаны».
Дело в том, что из всех тех компонентов лечения диабета, контроля, управления диабетом, наиболее сложен, пожалуй, гликемический контроль.
Дислепидемию лечить легко - надо просто принимать адекватную дозу статина в большинстве случаев, либо статины, изотемип и т.д.
Гипертензию артериальную, в принципе, тоже лечить относительно проще, чем контролировать сахар.
Потому что здесь назначаются два- три препарата и ключевой момент именно приёма этого препарата в адекватной дозе.
На недавнем съезде терапевтов проблемы гипертонии обсуждали, что это заболевание, которое легко лечить, но почему-то мало пациентов привержены этой терапии. Т.е. лечить легко, но приверженность очень низкая.
Это называлось «парадоксом гипертонии».
Важно! А вот гликированный гемоглобин нелегко лечить. Это показатель, который сильнее других зависим от образа жизни, от самоконтроля и т.д.
К тому же диабет быстрее меняется на протяжении жизни пациента и нужны чаще изменения. Так вот, если пациент по гликированному гемоглобину более-менее компенсирован, то по мнению эксперта, это интегральный параметр.
В стране эмигрантов - в Соединённых Штатах Америки так представлена эта ситуация.
Как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин?
Есть книга, которую все постоянно цитируют, показывают, в т.ч. и эксперт, потому что она хороша, особенно для врачей общей практики, эндокринологов, т.к. здесь очень емко и четко все прописано.
И если бы автора спросили, какая самая ценная фраза в этой книге, то он бы выбрал фразу о том, что гликированный гемоглобин пациенту с сахарным диабетом нужно контролировать четыре раза в год.
Эксперт на первое место поставил этот момент.
Кстати, если он не выполняется, то, в принципе, всё то, что касается рассуждений о контроле диабета или управлении диабетом, девальвируется.
То есть вот все эти рассуждения реализуемы, оправданы, и вообще есть смысл о чём-то рассуждать, если происходит такой контроль.
Важно! Подумайте о том какова доля ваших пациентов, которая определяет гликированный гемоглобин четыре раза в год.
Главные специалисты могут ответить на вопрос, собственно говоря, по региону какому-то или по городу. Поскольку эта доза ничтожно мала, то есть это абсолютное меньшинство пациентов.
Здесь проблема даже не места проживания, а “общекультурального” уровня. Пациенты по всей стране примерно одинаковые.
Эксперту называли цифры 5-10% пациентов, которые приходят 4 раза в год.
Если пациент определяет раз в год гликированный гемоглобин, то, в большинстве случаев, он будет выше желаемого уровня. Но какой промежуток времени он выше, чем хотелось бы, эта история умалчивает.
Как минимум три месяца последних, но, естественно, чаще всего в реалиях все значительно хуже.
Важно! Терапию надо назначать так, чтобы максимально долго у пациента сохранялась компенсация.
То есть вот эта вся история про «назначьте что-то, подождите, пока нормальный сахар», с этой точки зрения становится несовременной.
Потому что такая ступенчатая терапия требует еще более частого контроля.
Гипергликемия - основа патогенеза диабета второго типа
Здесь выражен ключевой компонент патогенеза диабета второго типа – гипергликемия так или иначе всегда является результатом ненормальной работы бета-клеток.
Это инсулинопения - инсулина мало, или его мало не в нужное время, или его ненормально мало в контексте каких-то периферических условий.
Под периферическими условиями понимается инсулино-резистентность жировой мышечной ткани, которую никак не можем победить, потому что это возможно только уменьшением размера этой жировой массы.
Суть нестабильности компенсации диабета заключается в том, что со временем эта ситуация с бета-клеткой не стоит на месте.
Замерзшая ситуация — это диабет первого типа, когда все бета-клетки погибли и нет инсулина.
При втором типе это постоянно куда-то движется. И атеросклероз, и инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность движется только если меняется масса жировой ткани или уменьшается масса мышечной ткани. Это, кстати, как правило и происходит.
Если объём жировой ткани остаётся плюс-минус постоянным, то уменьшается объём мышечной ткани. Если вес пациента стоит на одном месте, это не значит, что ничего не происходит.
Это может быть увеличение жира и уменьшение мышц, к примеру, при одном и том же весе.
Но бета-клеточный компонент меняется и продукция инсулина в зависимости от пациента, с той или иной скоростью уменьшается.
Исследование, о котором дальше пойдет речь в видеолекции эксперта – VERIFY, в который вошел ингибитор ДПП-4. Подробнее – смотрите далее.