О лабораторном тесте, который вошел в нашу жизнь больше 20 лет назад, но тем не менее вокруг него остаются некие недосказанности- антитела к ТТГ, рассказал член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии.
Что такое антитела к рецептору ТТГ?
Антитела к рецептору ТТГ- это антитела, имеющие патогенетическое значение в развитии части болезни Грейвса.
Воздействуя на щитовидную железу, они вызывают гиперстимуляцию ее клеток и, соответственно, тиреотоксикоз.
Щитовидная железа сама по себе не виновата в развитии болезни Грейвса. Если исчезают антитела к рецептору ТТГ, то щитовидная железа начинает нормально работать: она не поражается, не изменяется.
А если изменяется, то эти изменения не фатальны и обратимы.
Тот факт, что возможна потенциальная ремиссия болезни Грейвса говорит о том, что исчезает этиологический фактор антител к щитовидной железе, антител к рецептору ТТГ и железа начинает нормально работать.
В противоположность аутоиммунный лимфоцитарный тиреоидит: щитовидная железа изменена, инфильтрирована лимфоцитами, в ней развивается соединительная ткань, замещается постепенно, функционирующие клетки разрушаются.
Железа перестает вырабатывать тироксин и это необратимо - хронический вариант аутоиммунного тиреоидита.
Антитела к рецептору ТТГ стимулируют щитовидную железу.
Влияют ли антитела к рецептору ТТГ на развитие офтальмопатии, орбитопатии Грейвса?
Можно сказать, что выше изображена гипотетическая модель патогенеза, антитела действуют на преадипоциты и т.д. Но на самом деле этот момент врачи плохо представляют - какова роль антител к рецептору ТТГ в развитии орбитопатии.
При орбитопатии развивается другой иммунологический - аутоиммунный процесс инфильтрации орбиты до лимфоцитов, т.е. классическое лимфоцитарное воспаление, не то, что происходит в щитовидной железе.
Важно понять, что антитела к рецептору ТТГ к эндокринной орбитопатии имеют косвенное отношение.
Важно! Исходя из этих патогенетических моментов происходит клиническое значение антител к рецептору ТТГ.
Из разных антител к щитовидной железе антитела к рецептору ТТГ имеют наибольшую диагностическую ценность, потому что они свидетельствуют и позволяют диагностировать заболевания.
Антитела к ТПО не специфичны- они могут циркулировать и у здоровых людей, и при болезни Грейвса, и при различных вариантах аутоиммунного тиреоидита. Тест антител к ТПО малоинформативный.
О чем говорят антитела к рецептору ТТГ?
Если перед нами пациент с тиреотоксикозом и у него определяются антитела к рецептору ТТГ, это говорит о том, что у него болезнь Грейвса.
При болезни Грейвса в состоянии ремиссии могут определяться антитела к рецептору ТТГ, но они не столь высоки, хотя могут быть и относительно высокими.
Нужно отметить, что если у пациента эутиреоидное состояние сохраняется, ведь ремиссия болезни Грейвса это фактически эутиреоз, то речь идет о ремиссии независимо от уровня антител.
Антитела к рецептору ТТГ бывают разные: стимулирующие и по-разному стимулирующие: очень сильно и не очень сильно. Это зависит от конкретного эпитопа рецептора ТТГ, с которым они связываются.
Они могут быть и блокирующими, и нейтральными, и слабо блокирующими, и слабо стимулирующими. Поэтому здесь отправным моментом является именно наличие тиреотоксикоза.
Если у пациента эутериоз, у него могут определяться эти антитела, но это могут быть блокирующие антитела, смесь антител, слабо стимулирующие антитела, взаиморавновешивающие антитела.
Важно! Разные аутоимунные заболевания выделяются клинически.
Основное преимущество антител к ТТГ -они определяются практически всегда при болезни Грейвса и не определяются при других заболеваниях. Именно поэтому это ценный диагностический тест для диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом.
Тиреотоксикоз вызывается именно этими антителами, отсюда практически 99% специфичности.
Анти-ТПО, например, не вызывают разрушение щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Они циркулируют и сопровождают этот аутоиммунный процесс, который осуществляется т-лимфоцитами.
Кроме того, аутоиммунный тиреоидит - заболевание самой щитовидной железы, определяющееся клеточным иммунитетом. То есть, весь процесс аутоиммунный в самой щитовидной железе.
Антитела к ТТГ - прекрасный тест для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. В каких ситуациях она нужна?
- Функциональная автономия щитовидной железы,
- Эутиреоидная болезнь Грейвса (изолированная орбитопатия)
- Амиодарон- индуцированный тиреоидит
- Цитокин-индуцированный тиреоидит,
- Транзиторный гестационный гипертиреоз,
- Послеродовый тиреоидит.
Определив высокий уровень тел к рецептору ТТГ можно поставить диагноз болезни Грейвса.
Если вы видите, что у пациента выраженная эндокринная орбитопатия и нет антител к рецептору ТТГ, то подумайте, что здесь что-то не так. Либо это не эндокринная орбитопатия, либо это не болезнь Грейвса.
В данном случае клинический ориентир абсолютно необходим.
Можно ли использовать уровень антител для прогноза ремиссии заболевания?
Иммунологическая ремиссия подразумевает исчезновение антител. Есть некая закономерность, которая заключается в том, что исходный уровень антител к рецептору ТТГ в среднем ниже у пациентов, у которых развивается ремиссия заболевания.
Но у пациентов с относительно низким уровнем может быть рецидив.
В орбите и в щитовидной железе при болезни Грейвса происходят совершенно разные процессы.
Удивительно, что одно иммунное заболевание вызывает два разных процесса, причем в совершенно разных тканях: именно в ткани жировой клетчатки орбиты. Тиреотоксикоз -это не процесс в щитовидной железе, воспаления в ней нет.
Орбитопатия- процесс клеточный.
Можно ли использовать определение антител к рецептору ТТГ для каких-то рассуждений в отношении эндокринной орбитопатии?
Теоретически, да. Например, если у пациента нет тиреотоксикоза, при этом есть клинически выраженная орбитопатия, то будучи опытным эндокринологом вы видите, что эта ситуация похожа на эндокринную орбитопатию.
В этой ситуации, если вы определяете антитела к рецептору ТТГ, то, в данном случае высока вероятность эутиреоидной болезни Грейвса.
При этом нужно визуализировать орбиту хотя бы при помощи УЗИ и обнаружить там типичные изменения.
Более подробную информацию об антителах к рецептору ТТГ смотрите в видеолекции эксперта.