О том, когда и как решать к какому врачу направить пациента с проктологическими симптомами,о причинах возникновения анальных трещин, лечении геморроя рассказали эксперты клиники Lahta Clinic (г.Санкт-Петербург) Анна Андреевна Архицкая, врач-онколог, врач-маммолог и Вера Борисовна Яковлева, врач-колопроктолог.
Когда направлять пациента к проктологу
Первый вопрос, который часто задают коллеги из смежных специальностей: в какой момент пациента нужно направлять именно к проктологу?
Самый очевидный симптом — кровь в стуле. Нередко таких пациентов сразу направляют к онкологу, подозревая колоректальный рак. Однако первым специалистом, к которому должен попасть такой пациент, является именно проктолог.
Безусловно, врач оценивает возраст пациента, его соматический статус и клиническую картину в целом. Иногда требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и тогда в процесс включается гастроэнтеролог. Однако статистически наиболее частой причиной крови в стуле остаётся геморроидальная болезнь, а не рак прямой или толстой кишки. Поэтому первичный осмотр должен проводить проктолог. Если профильная патология не подтверждается, пациент направляется к другим специалистам.
Проктология — больше, чем хирургия
Многие воспринимают амбулаторную проктологию как небольшую область хирургии, где врач занимается исключительно локальными проблемами. На практике это совсем не так.
Значительная часть работы проктолога связана с диагностикой и маршрутизацией пациентов. После первичного осмотра нередко возникает необходимость консультации гастроэнтеролога, дерматолога, гинеколога, реабилитолога, невролога или эндоскописта. Собственно проктологическая патология встречается далеко не у каждого пациента.
Очень многое становится понятно уже на этапе сбора анамнеза.
Важно! Именно подробный разговор позволяет определить, связаны ли жалобы с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или причина кроется в другой области.
Нужно понимать, что даже при наличии проктологической патологии её причиной нередко становятся заболевания пищеварительной системы. Если лечить только анальную трещину или геморрой, не устранив основную проблему, пациент с высокой вероятностью вернется через несколько месяцев с очередным обострением.
Когда нужна консультация гастроэнтеролога
Частой причиной направления становится синдром раздраженного кишечника (СРК). При этом некоторые пациенты уже проходят полное обследование и при отсутствии органической патологии могут быть направлены даже к психотерапевту для коррекции функциональных нарушений.
Рекомендации по режиму питания, достаточному потреблению клетчатки и физической активности проктолог обычно даёт самостоятельно. Однако при подозрении на более серьезные заболевания — гастродуоденопатии, язвенную болезнь и другую патологию желудочно-кишечного тракта — пациент обязательно направляется к гастроэнтерологу.
Когда проблема не в проктологии
Иногда жалобы оказываются связаны не с заболеваниями прямой кишки, а с патологией органов малого таза.
Например, при хронической тазовой боли, ректоцеле или нарушениях функции мышц тазового дна врач обязательно уточняет наличие боли при половом акте. Если одновременно выявляется спазм сфинктера, который способствует формированию хронической анальной трещины и затрудняет ее заживление, пациентку направляют к гинекологу или специалисту по реабилитации тазового дна.
Сегодня такой комплексный подход становится стандартом лечения. Если раньше внимание уделяли преимущественно жизнеугрожающим заболеваниям, то сейчас медицина всё больше ориентирована на качество жизни пациентов. Нарушения тонуса мышц тазового дна сами по себе редко опасны для жизни, однако существенно ухудшают повседневную активность и самочувствие.
Многие женщины годами считали недержание мочи или болезненность при половом акте естественным следствием родов. Сейчас эти состояния рассматриваются как проблемы, которые можно и нужно лечить.
Совместная работа специалистов
Чаще всего проктолог сталкивается с пациентами, страдающими запорами, синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Уже во время первого приёма по данным анамнеза можно предположить гастроэнтерологическую патологию.
Во многих клиниках выстроено тесное взаимодействие между проктологами и гастроэнтерологами. Врач заранее назначает необходимые анализы, чтобы облегчить дальнейшую маршрутизацию. Благодаря этому пациент приходит к гастроэнтерологу уже с готовыми результатами обследования, что ускоряет постановку диагноза. Иногда исследования не подтверждают предполагаемую патологию, и тогда пациент возвращается к проктологу для лечения исключительно проктологического заболевания.
Нужно ли лечить геморрой, обнаруженный случайно?
Нередко пациент приходит после колоноскопии без каких-либо жалоб. Исследование проводилось по другим показаниям, а в заключении указано: «комбинированный геморрой».
Важно! В большинстве подобных случаев специального лечения не требуется.
Во время подготовки к колоноскопии пациент принимает слабительные препараты, многократно посещает туалет, а во время самой процедуры кишечник раздувается воздухом. Всё это приводит к временному отёку слизистой и геморроидальных сплетений. В результате врач-эндоскопист фиксирует их увеличение, хотя после восстановления нормального стула и обычной активности изменения полностью исчезают.
Поэтому подобная находка часто является скорее особенностью момента проведения исследования, чем проявлением заболевания.
Что такое геморроидальные сплетения
Важно объяснить пациенту, что геморроидальные сплетения — это нормальная анатомическая структура.
Они бывают внутренними и наружными. Это сосудистые кавернозные образования, которые наполняются кровью и затем опорожняются, обеспечивая нормальную функцию анального канала. Их наличие само по себе не означает заболевание.
Именно поэтому обнаружение увеличенных геморроидальных сплетений без клинических симптомов не требует лечения.
Связан ли геморрой с варикозной болезнью?
Ранее считалось, что наличие геморроя свидетельствует о варикозной болезни вен нижних конечностей. Сегодня эта концепция пересмотрена.
Несмотря на общую сосудистую природу, геморроидальные сплетения имеют иное анатомическое строение и функционируют иначе, чем периферические вены. Поэтому наличие геморроя само по себе не является противопоказанием, например, к назначению комбинированных оральных контрацептивов и не означает обязательное наличие варикозной болезни.
Анальная трещина: распространённая причина крови в стуле
Одной из наиболее частых причин появления крови после дефекации остаётся анальная трещина.
Нередко она возникает после травмирующей дефекации и представляет собой обычный разрыв слизистой оболочки. Подобно трещинам кожи или губ, единичная анальная трещина может возникнуть у любого человека.
Однако существуют факторы, которые значительно повышают риск её формирования.
В последние годы всё чаще причиной становятся ретиноиды, широко применяемые в дерматологии. Эти препараты вызывают выраженную сухость слизистых оболочек, включая слизистую анального канала. Поэтому пациентам рекомендуется регулярно использовать увлажняющие средства, например препараты с декспантенолом.
Ещё одним важным фактором является дефицит железа, особенно у женщин репродуктивного возраста. При латентном железодефиците слизистые становятся более сухими, легче травмируются и медленнее заживают.
Если у молодой пациентки выявляются подобные изменения, врач обязательно оценивает состояние кожи и других слизистых оболочек, уточняет наличие дефицита железа и рекомендует его коррекцию.
Местное лечение помогает уменьшить симптомы, однако без устранения основной причины проблема будет постоянно возвращаться.
Более подробно об амбулаторной проктологии и ее особенностях смотрите в видеолекции экспертов.