Хронические запоры с точки зрения полномочий: где зона ответственности терапевта, а где - гастроэнтеролога?
О том, какие бывают запоры, основах диагностики и терапии патологии, а также о проблемах взаимодействия врачей разных специальностей при ведении пациента с запором рассказали Юрий Александрович Кучерявый, к.м.н., заведующий гастроэнтерологическим отделением, АО Ильинская больница и Сергей Викторович Черёмушкин, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.
Понятие запора
На сегодняшний день важно понимать: запор определяется не только количеством актов дефекации.
Запор — это не только редкая дефекация, но и необходимость чрезмерного натуживания, ощущение неполного опорожнения прямой кишки даже при ежедневном стуле.
Классификация
Запор классифицируется как:
- острый — до семи суток,
- хронический — при продолжительности симптомов более трёх месяцев.
Также существует понятие периодического и рефрактерного запора, для которых до сих пор нет общепринятых определений.
Кроме того, запор может быть эпизодическим, когда определенная жизненная ситуация — стресс, длительный постельный режим, путешествие или сопутствующая медикаментозная терапия — приводит к затрудненной дефекации с различными проявлениями.
Хронический запор требует исключения органической причины.
Функциональный, или первичный, запор обусловлен нарушением функции кишечника при отсутствии органических заболеваний.
В клинической практике сталкиваются с проблемой замедленного транзита, необходимостью дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника с запором и функционального запора, а также с нарушениями аноректальной зоны — так называемым проктогенным запором.
Согласно этиологической классификации, первичный запор в процессе дообследования может трансформироваться в диагноз синдрома раздраженного кишечника с запором, который, согласно критериям, должен сопровождаться абдоминальной болью.
Также выделяют запор с замедленным транзитом и функциональные расстройства дефекации, которые нередко остаются вне диагностического поиска — из-за недостаточной настороженности клиницистов или ограниченности дополнительных методов исследования.
Вторичный запор имеет множество причин: от механических препятствий до неврологических, эндокринных и психических заболеваний. Однако в реальной клинической практике первичный запор встречается значительно чаще.
Периодический запор
Важно! Нет четкого определения периодического запора, однако в практике врачи с этим сталкиваются постоянно.
Например, пациент может иметь хронический запор, но сам не считать это проблемой: условно комфортная дефекация два раза в неделю, первый–третий тип стула по Бристольской шкале.
А затем происходит декомпенсация: развитие опухоли, стресс, анальная трещина, обострение геморроя, появление абдоминальной боли. Меняется фенотип заболевания, и при длительности симптомов 3–6 месяцев такого пациента уже можно квалифицировать не как пациента с функциональным запором, а как пациента с синдромом раздраженного кишечника. Причины могут быть самыми разными.
То есть на хронический запор наслаивается эскалация проблем, и он становится действительно тревожащим. Именно в этот момент пациент обращается к врачу.
Далее пациенту назначается, например, стимулирующее слабительное, пациент получает облегчение и возвращается к своей привычной редкой дефекации. При этом анальная трещина, допустим, успешно лечится вместе с проктологом.
Рефрактерный запор
Аналогично можно рассуждать и о рефрактерном запоре, когда кажется, что «ничего не помогает», к примеру, синдром Пайра. Пациент всю жизнь жил с привычным запором и адаптировался к нему, а затем происходит некая эскалация — аноректальная проблема, метаболическое нарушение или что-то ещё. И привычные схемы коррекции перестают работать.
Тогда речь идет о развитии рефрактерного запора. Но на самом деле важно понять, не появился ли провоцирующий фактор: например, препарат, который нужно отменить, или заболевание, требующее коррекции терапии без усугубления запоров.
Поэтому разбираться с таким пациентом зачастую проще именно терапевту, поскольку ему необходим широкий кругозор и командная работа с неврологами, эндокринологами и другими специалистами.
Тот же синдром Пайра пациент не приобретает в течение жизни — он рождается с этой особенностью и живёт с ней много лет. А потом внезапно проблема становится рефрактерной. И это «вдруг» может быть связано со стрессом, изменением режима питания и множеством других факторов.
Распространенность проблемы
Хронический идиопатический запор встречается в среднем у 14% населения. При этом женщины страдают примерно в два раза чаще мужчин. И большинство пациентов не удовлетворены получаемым лечением.
Исследование, проведённое в Германии среди 15 тысяч опрошенных пациентов, показало, что люди с запором действительно серьезно страдают. У них отмечаются:
- более низкое качество жизни,
- меньший доход,
- более низкий социальный статус по сравнению с общей популяцией.
В Москве, согласно популяционному исследованию «МУЗА», распространённость хронического запора среди взрослого населения составила 16,5%, и женщины также преобладают примерно в два раза.
Зарубежные данные показывают, что частота запоров увеличивается у людей старше 60 лет. При этом важно учитывать, что пациенты по самооценке значительно чаще считают себя страдающими запором.
Сочетание прямого опроса с использованием Бристольской шкалы формы стула позволяет существенно точнее оценить распространенность проблемы.
Важно! Бристольская шкала — очень полезный инструмент: она помогает сократить время приёма и чётко понять, с чем именно мы имеем дело.
Причины запора
Причиной запоров является не только дефицит пищевых волокон. Огромную роль играют привычки и поведенческие факторы. Исследования показывают, что многие люди сознательно откладывают дефекацию, находясь вне дома.
Выводы исследований свидетельствуют о том, что изменение вредных поведенческих привычек может стать первым шагом в лечении хронического запора — иногда даже без лекарственной терапии.
Интересны данные, представленные на рисунке выше, о взаимосвязи редкой дефекации с:
- поздним отходом ко сну,
- короткой продолжительностью сна,
- поздним пробуждением,
- пропуском завтрака,
- недостатком физической активности,
- длительным просмотром видеоконтента.
В исследовании, проведенном в Турции среди почти двух тысяч человек в возрасте от 16 до 65 лет, было показано, что девять из десяти людей посещают туалет, просматривая видеоконтент.
Важно! Это также способствует нарушению нормальной дефекации.
Ещё одно исследование, выполненное во Франции, показало, от чего в наибольшей степени страдает качество жизни пациентов с хроническим запором:
- сама редкая дефекация,
- необходимость использования ректальных слабительных, особенно если стул бывает реже одного раза в неделю,
- особенно значимым фактором оказалось отсутствие эффективного лечения.
Более подробно о ведении пациента с запором врачами разных специальностей смотрите в видеолекции экспертов.