О хроническом запоре не как о простом симптоме, а как о междисциплинарной проблеме, из-за которой пациент часто оказывается буквально в тупике рассказал Михаил Александрович Данилов, врач-колопроктолог, заведующий отделением колопроктологии Московского клинического научного центра имени Логинова.
Эксперт показал, где должна быть общая точка принятия решений гастроэнтеролога и колопроктолога и как выстроить понятный алгоритм именно для пациента.
Актуальность
В клинической практике нередко встречается ситуация, когда пациент с жалобами на нарушения дефекации оказывается между двумя специалистами — гастроэнтерологом и колопроктологом. Как правило, поводом для обращения становятся затрудненное опорожнение кишечника, необходимость выраженного натуживания, ощущение неполного опорожнения после дефекации. Нередко эти симптомы сочетаются с болью, вздутием живота, геморроем, анальными трещинами или другими заболеваниями перианальной области.
В результате пациент начинает перемещаться между кабинетами разных специалистов.
Гастроэнтеролог оценивает нарушения моторики кишечника, рассматривает синдром раздражённого кишечника, особенности транзита содержимого по толстой кишке.
Колопроктолог, в свою очередь, ищет причины нарушения эвакуации: ректоцеле, пролапс прямой кишки, геморрой, заболевания анального канала.
Для пациента это выглядит как замкнутый круг, тогда как на самом деле проблема заключается не в отсутствии желания помочь, а в сложности самого синдрома запора.
Запор — это не одно заболевание
Термин «запор» объединяет принципиально разные клинические ситуации.
У одного пациента причиной становится хронический идиопатический запор, связанный с нарушением моторики кишечника. У другого развивается синдром раздражённого кишечника с преобладанием запоров. У третьего имеется диссинергическая дефекация, при которой мышцы тазового дна работают несогласованно: пациент активно тужится, однако эффективного опорожнения не происходит.
В других случаях причиной могут быть ректоцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки, пролапс тазовых органов или даже опухолевые процессы толстой кишки, которые длительное время маскируются под функциональное расстройство.
Поэтому главный вопрос заключается не в том, к какому специалисту направить пациента, а в понимании механизма развития запора именно у данного человека.
Почему определения по частоте стула недостаточно
Традиционно запор определяют как опорожнение кишечника реже трёх раз в неделю. Однако в повседневной клинической практике такое определение оказывается слишком упрощённым.
Большинство пациентов жалуются вовсе не на редкий стул. Многие отмечают, что дефекация происходит ежедневно или через день, однако сопровождается плотным, фрагментированным калом, выраженным натуживанием, длительным пребыванием в туалете, ощущением препятствия в прямой кишке, необходимостью ручного пособия или чувством неполного опорожнения после дефекации.
Сегодня запор рассматривается как комплекс симптомов, включающий:
- редкий стул;
- плотный или фрагментированный кал;
- избыточное натуживание;
- ощущение неполного опорожнения кишечника;
- чувство аноректальной обструкции;
- необходимость ручного пособия при дефекации.
Именно многокомпонентность клинической картины делает проблему междисциплинарной.
Для гастроэнтеролога ключевыми становятся нарушения транзита, особенности питания, лекарственные воздействия, метаболические и функциональные причины. Для колопроктолога — нарушения эвакуации содержимого прямой кишки, ректоцеле, пролапс, анальные трещины, стенозы и другие анатомические изменения.
При этом простой вопрос «Как часто бывает стул?» сам по себе не позволяет установить диагноз.
Почему важно оценивать не только частоту, но и качество стула
На практике нередко встречаются пациенты, которые считают свой стул практически нормальным, поскольку дефекация происходит ежедневно или через день. Однако при более детальном расспросе выясняется, что кал соответствует I–II типу по Бристольской шкале, каждое посещение туалета сопровождается длительным натуживанием, а после него сохраняется ощущение неполного опорожнения.
Такой пациент также страдает клинически значимым запором.
Именно поэтому Бристольская шкала формы кала является не формальной иллюстрацией, а важным инструментом объективизации жалоб. Особенно полезна она в ситуациях, когда пациент говорит: «Стул нормальный, но облегчения после него нет».
Использование шкалы должно становиться началом полноценной клинической беседы. Важно уточнить:
- как обычно выглядит стул;
- представляет ли он собой отдельные плотные комочки или плотную комковатую массу;
- появляется ли чувство облегчения после дефекации;
- сохраняется ли ощущение препятствия или неполного опорожнения.
Нередко именно в этот момент становится понятно, что пациент годами живёт с выраженным нарушением дефекации, но не воспринимает его как заболевание.
Возможна и обратная ситуация. Пациент жалуется на запор, однако стул ежедневно мягкий, соответствует III–IV типу по Бристольской шкале, а основную роль играют хроническая боль, тревожное расстройство или выраженная фиксация на процессе дефекации.
Важно! Бристольская шкала помогает не только подтвердить наличие запора, но и избежать ошибочной диагностики других функциональных расстройств кишечника.
Запор — это синдром, а не диагноз
Само по себе заключение «пациент страдает запором» не объясняет причины заболевания.
Для правильной диагностики необходимо последовательно ответить на несколько принципиальных вопросов:
- является ли запор первичным функциональным расстройством или вторичным проявлением другого заболевания;
- связано ли нарушение с замедленным транзитом по толстой кишке или проблема возникает на этапе эвакуации содержимого из прямой кишки;
- имеется ли структурная причина — опухоль, стриктура, ректоцеле, пролапс, анальная трещина;
- связаны ли симптомы с лекарственной терапией, эндокринной или неврологической патологией.
Лишь после этого можно выбирать адекватную тактику лечения.
В противном случае существует риск бесконечного назначения слабительных препаратов пациенту, которому необходима биофидбэк-терапия, рекомендации по увеличению количества клетчатки при наличии опухоли толстой кишки или хирургического лечения геморроя, тогда как истинной причиной симптомов остается нарушение моторики кишечника или опухолевый процесс.
Частота стула не всегда отражает тяжесть заболевания
Клиническая практика показывает, что существуют пациенты со стулом один раз в два дня, которые не испытывают дискомфорта, не натуживаются и полностью опорожняют кишечник.
Одновременно встречаются пациенты с ежедневной дефекацией, проводящие в туалете по 20–30 минут, вынужденные использовать ручное пособие и всё равно сохраняющие ощущение неполного опорожнения.
Именно эта категория пациентов чаще всего оказывается между гастроэнтерологом и колопроктологом. Формально кишечник функционирует, однако сам акт дефекации остается неэффективным.
Если врач ограничивается вопросом только о частоте стула, истинный механизм заболевания остается незамеченным.
Современный взгляд на хронический запор
Современные клинические рекомендации рассматривают хронический идиопатический запор как расстройство взаимодействия кишечника и головного мозга. Однако такой диагноз может быть установлен только после исключения структурных и вторичных причин заболевания.
Недопустимо сразу относить симптомы к функциональному расстройству при наличии тревожных признаков:
- анемии;
- крови в стуле;
- значительного снижения массы тела;
- дебюта заболевания после 50 лет;
- выраженного изменения привычного характера стула.
Также нельзя считать запор рефрактерным, если не оценена функция мышц тазового дна, и нельзя говорить о «ленивом кишечнике», когда основной причиной является диссинергическая дефекация.
Важно! Именно неправильная классификация становится причиной неэффективного лечения и многолетнего хождения пациента между различными специалистами.
Гастроэнтеролог и колопроктолог: разные взгляды на одну проблему
Подходы гастроэнтеролога и колопроктолога различаются, однако не противоречат друг другу.
Гастроэнтеролог в первую очередь оценивает нарушения моторики кишечника, синдром раздражённого кишечника, состояние микробиоты, особенности питания и возможности медикаментозной терапии.
Колопроктолог сосредоточен на заболеваниях анального канала и прямой кишки: ректоцеле, пролапсе, геморрое, анальных трещинах, внутренней инвагинации и других причинах нарушения эвакуации.
Обе позиции являются правильными, но по отдельности оказываются недостаточными.
Так, пациент с диссинергией тазового дна может годами получать макрогол, лактулозу, препараты клетчатки и спазмолитики, однако без биофидбек-терапии добиться стойкого эффекта практически невозможно.
С другой стороны, пациент с истинным хроническим запором может обратиться к колопроктологу по поводу геморроя, но устранение только геморроидальной болезни не приведёт к исчезновению нарушений стула, если основной причиной остаётся нарушение моторики кишечника.
Именно отсутствие единого диагностического маршрута зачастую становится причиной того, что пациент продолжает многолетнее движение между специалистами без достижения удовлетворительного результата.
Более подробно об особенностях направления и ведения пациентов с запором смотрите в видеолекции эксперта.