О редком генетическом заболевании, которое называется синдром Оллгрова (Triple А) в рамках клинического случая рассказала Альбина Юрьевна Караева, врач-эндокринолог, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ИНОПР ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Эксперт подробно разобрала симптомы патологии, что должно насторожить лечащего врача, алгоритм лечения и прогноз пациента.
Клинический случай
В марте 2017 году поступает пациентка 25 лет с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность. Она получает заместительную гормональную терапию и глюкокортикоидами, и минералокортикоидами. Поступает планово для того, чтобы скорректировать терапию и обследоваться на предмет осложнений своего заболевания.
Жалобы
Основная жалоба — снижение массы тела. На момент поступления вес составлял 39 кг при среднем росте 165 сантиметров.
Пациентку беспокоит, что с 2011 года, когда заболевание было диагностировано, снизилась масса тела.
Другие жалобы:
- периодическая тошнота в утренние часы,
- общая слабость,
- колебания артериального давления от 70/40 мм.рт.ст. до 170/90 мм. рт.ст.
Давление 170/90 всегда связаны с самостоятельной коррекцией дозировок препаратов - либо пациентка увеличивала препараты глюкокортикостероидов, либо минералокортикоидов.
Синкопальные состояния были дважды с потерей сознания, с необходимостью дополнительной медицинской помощи в 2011 и в 2015 гг.
- Лабильность настроения,
- отсутствие слез с детства и аналогичное состояние наблюдалось у родного брата пациентки.
На момент постановки диагноза в 2011 году на основании клинической картины и значительного повышения уровня адренокортикотропного гормона, был установлен диагноз первичной надпочечниковой недостаточности.
Лабораторные исследования
Уровень кортизола в крови оставался в пределах низко нормальных значений. На рисунке выше видно, что на момент выявления диагноза у пациентки довольно высокий уровень адренокортикотропного гормона, но при этом кортизол не критически низкий.
Инициирована терапия глюкокортикоидами с положительным эффектом и в дальнейшем в связи с тем, что на фоне терапии кортизона ацетата, отмечалось низкое давление в утренние часы, к терапии были добавлены минералокортикоиды в небольшой дозировке 1/4 таблетки. Эффект от терапии был, но все же незначительный. Эпизоды гипотензии стали менее тяжелыми, но все равно сохранялись.
Важно! Попытка увеличить дозу минералокортикоида - флудрокортизона, приводила к появлению гипертензии.
При динамическом контроле уровня адренокортикотропного гормона и кортизола крови обращало внимание и снижение уровня АКТГ, при этом кортизол также снижался.
На рисунке выше представлена динамика. В марте 2014 года АКТГ уже 38 но не очень укладывается в картину стандартного течения первичного недостаточности.
Кортизол на фоне терапии оценить проблематично, т.к. он подавлен. В апреле 2016 года уровень АКТГ еще снижается.
В октябрь 2016 года кортизол по-прежнему подавлен.
Динамика уровня адренокортикотропного гормона не укладывалась в представление первичной отплоченниковой недостаточности поэтому пациентка была направлена в отделение эндокринологии для того, чтобы понять это первичная или вторичная недостаточность. Потому что этот уровень адренокортикотропного гормона более характерен для вторичного почечной недостаточности.
Также оценивались уровни ренина и альдостерона. Они сохранялись в пределах нормального значения.
Инструментальные исследования
Поскольку врачей смущал уровень АКТГ, пациентке выполнили МРТ гипофиза с контрастированием.
Выше представлено описание, но заключение довольно короткое - никаких патологических изменений гипофиза не выявлено.
При анализе литературы был обнаружен феномен резистентности к рецептуру КТГ. Поэтому были взяты дополнительные анализы.
Снижение уровня ДГА-сульфат также укладывалось в картину феномена резистентности к КТГ.
Важно! Врачи вспомнили о том, что у пациентки еще и нет слез - такое состояние называется аллокремия - врожденное отсутствие выделения слез.
Из анамнеза пациентки было известно, что в 2015 году она находилась в стационарном лечении в ревматологическом отделении для того, чтобы уточнить нет ли у нее болезни Шегрена.
В ходе обследования такой диагноз не был подтвержден, пациентка была осмотрена офтальмологом и был проведен тест Ширмера (представлен на рисунке ниже).
Специальная полоска закладывается за нижнее веко и по длине увлажненной полоски определяют имеются ли патологии.
По результатам этого обследования в 2015 году пациентке был выставлен диагноз ксерофтальмия и с учетом данных анамнеза синдром сухого глаза с рождения, т,к. у брата пациентки также есть аллокеремия.
Складывалось представление, что у пациентки есть какая-то генетическая патология, и была рекомендована консультация у генетика, но пациентка к генетику не обратилась.
Синдром Оллгрова
Сочетание надпочечниковой недостаточности, которая обусловлена именно резистентностью к рецептору адренокортикотропного гормона и алакримия, характерна для синдрома Оллгрова или синдрома Triple-A, который является редким аутосомно-рецессивным врожденным пороком. В большинстве случаев характеризуется отсутствием семейной истории.
Синдром был обнаружен в 1978 году ученым Джереми Оллгровым, по имени которого он был назван. Три буквы «А» обозначают аббревиатуру Ахалазия, Аддисонова болезнь - надпочечниковая недостаточность, Алакримия.
Эти три буквы «А» подсказали, что нужно искать еще и третий компонент.
Заболевание характеризуется мутацией в гене AAAS на хромосоме 12q13, что приводит к нарушению синтеза белка ALADIN.
За 10 лет описано 58 случаев, за все время - 222.
Для того, чтобы найти третью составляющую синдрома была выполнена рентгеноскопия с барием и фиброгастродуоденоскопия.
По результатам исследований была диагностирована ахалазия кардия второй степени и рекомендовано выполнение оперативного лечения.
Более подробно о неврологических проявлениях заболеваниях, семейном анамнезе и прогнозах пациента смотрите в видеолекции эксперта.