Почему болит колено у ребёнка? Дифференциальный диагноз и доказательные подходы к лечению ортопедической патологии

Про одну из самых частых причин обращения к ортопеду - боль в коленном составе у ребёнка рассказала Юлия Андреевна Федорова, к.м.н., врач травматолог-ортопед Lahta Clinic (г. Санкт-Петербург). Эксперт кратко осветила все возможные причины и уделила особое внимание принципам лечения ортопедических проблем и тому, как выявить именно ортопедические проблемы у ребёнка.

Анатомические особенности

Коленный сустав является одним из самых сложных и включает в себя порядка более 30 различных структур: от костей, мышц, связок, менисков до складок сенуэляльной оболочки. Потенциально каждая из этих структур может быть причиной боли.

Четкое понимание анатомии и применение данных знаний на практике во время осмотра позволяет врачу значительно сузить поиск и определить, какую же структуру нужно исследовать на предмет наличия боли.

Кроме четкого понимания анатомии и топографической анатомии, важно понимать то, какие типы боли существуют и какие ритмы боли существуют. Это принципиально важно для разделения причин возникновения любых болевых ощущений.

Типы боли

На сегодняшний день выделяют три ключевых типы боли:

• ноцицептивная, связанная с воздействием на рецепторы, например, при артритах, при ортопедических заболеваниях. Она связана с локальным воздействием на ноцицепторы, на рецепторы боли.
• нейропатическая боль, когда причина возникновения данных ощущений связана с воздействием на проводящие структуры, например, при издавлении корешков нервов при протрузиях или межпозвонковых грыжах .
• ноципластическая, когда никакого анатомического субстрата нет, все структуры целые, ничего не повреждено, однако человек испытывает неприятные ощущения.

Важно! Боль в коленном суставе тоже может быть нейропатической и тоже может быть ноципластической. Однако для ортопеда важно понимание, что мы ищем именно ноцицептивную боль.

Ритм боли

Второй момент, на который нужно обращать внимание, это определение того, какой ритм боли присутствует: механический или воспалительный.

Это принципиально важно для разделения причин боли, потому что для ортопедических проблем типичным является механический ритм боли - она усиливается во время движения, ослабляется после покоя и обычно есть какой-то хорошо выявляемый триггер.

В противоположности существует воспалительный ритм боли, когда обычно боль усиливается в покое, при этом может сопровождаться отеками, каким-то покраснением, гиперемией, но не всегда. Типичным является именно усиление в покое и ослабление при небольшой разминке.

Таким образом, ортопеды работают с ноцицептивной болью механического ритма.

Сбор жалоб

При сборе жалоб анамнеза, при любых вариантах боли очень хорошо помогает мнемоника Сократ.

• Важно выявить, где конкретно болит. Пациентов просят показать место, которое болит желательно пальцем или рукой. Обычно люди достаточно плохо локализуют боль, если нет какой-то специфической причины. И поэтому проще не спросить пациента, а именно попросить его показать место максимальной болезненности.
• Просим человека описать, как началась боль: остро или развивалась постепенно, был ли какой-то триггер, была ли травма, подворачивание ноги, удар или боль возникла ни с того ни с сего. Важно в анамнезе уточнить, были ли за последние пару недель какие-либо кишечные, вирусные инфекции, бактериальные или инфекции мочеполовой системы потому что они могут быть триггером для развития, например, реактивного артрита. У детей это тоже критически важно для дифференциальной диагностики.
• Характер боли. Просим пациента описать, как именно он ощущает данную боль: ноющая, тянущая, давящая, стреляющая. Однако есть особенность - дети практически никогда не описывают характер боли, поэтому этот момент из мнемоники обычного сбора анамнеза и в сборе жалоб упускается. Если ребенок уже более старшего возраста, например во втором, в третьем классе и старше, они могут описать характер боли, однако здесь тоже следует очень внимательно относиться к данной характеристике.
• Иррадиация. Это критически важно, потому что у детей часто боль в коленном суставе связана не с проблемами с коленным суставом, а с патологией тазобедренного сустава.

Важно! Есть строгое правило, если у ребенка есть боль в колене, обязательно смотрим тазобедренный сустав, это связано с иррадиацией боли по чувствительной ветви запирательного нерва.

• Наличие запутывающих симптомов: хромоты, отека, покраснений, локального повышения температуры, общее самочувствие ребенка, наличие каких-то высыпаний, снижение массы тела или какие-то внешние изменения, которые выбиваются за рамки нормы. Это критически важно для дифференциальной диагностики.
• Изменение характера боли со временем, например, она стала болеть меньше после какого-то периода покоя или наоборот со временем усиливается или никак не меняется.
• Компоненты, которые усиливают или наоборот уменьшают боль. Это может быть прием лекарственных препаратов, НПВП, просто покой или, например, массаж, разминка или таких факторов вообще не существует и ребенок их выделить не может.
• Интенсивность боли. У детей старше 8 лет обычно используется визуально-аналоговая шкала, однако у детей до 8 лет это достаточно сложно использовать.

Существует шкала Ванга-Бейкера, она позволяет также дифференцировать интенсивность боли, однако, у детей до 4 лет с их слов описать интенсивность боли практически невозможно.

Для этого существуют объективные шкалы, которые оценивают активность ребенка, возможность его успокоить, наличие каких-то признаков визуальных со стороны мимики, признаков того, что ребенку больно, например, шкала FLAG. Ее также можно использовать.

Почему данная мнемоника важна?

Она позволяет:

• структурированно собрать анамнез,
• собрать жалобы,
• на основании этого уже проводить какую-то дифференциальную диагностику в отношении, например, ортопедических проблем или артритов.

Болезнь Осгуда-Шляттера по данной мнемонике локализована четко в области бугристости большеберцовой кости.

Если говорить про артрит коленного сустава, то боль здесь диффузная, локализуется крайне плохо, болит везде.

При болезни Шляттера боль усиливается при прыжках, беге, глубоких приседаниях, а при артрите коленного сустава она болит в покое, то есть совершенно противоположная характеристика.

При этом при болезни Шляттера, если ребенок немного отдохнет, то эта боль будет меньше. При артрите совершенно противоположная ситуация. И уже на основании только сбора жалоб и анамнеза можно провести диагностику и предположить диагноз.

Более подробно о причинах боли в коленном суставе, об идиопатических болях роста, диагностике и лечении болезни Осгуда-Шляттера смотрите в видеолекции эксперта.