Тревога и ее маски: диагностические критерии, соматические симптомы клинические маркеры и красные флаги тревожных расстройств. Все эти вопросы, а также практические инструменты для врача соматического профиля разобрала Софья Александровна Мотренко, врач-психиатр, психотерапевт, проект «Психиатр Онлайн», ЭльКлиник №1, КДЦ ФГБУ НМИЦ ПН им. В.П. Сербского Минздрава России.
Эксперт также представила стратегию ведения пациента с предполагаемой масочной тревогой.
Актуальность
В первичной медицинской сети достаточно распространены тревожные расстройства, и это скрытая эпидемия - систематический метаанализ 2021 года, включивший 79 исследований из 24 стран, показал, что объединённая распространённость любых тревожных расстройств среди пациентов первичного звена составляет 20%.
Жалобы пациентов с генерализованным тревожным расстройством, могут состоять не именно из тревоги.
Тревога занимает очень маленькое количество процентов жалоб. Обычно пациенты жалуются на:
- нарушение сна,
- соматические боли,
- депрессию.
Тревогу они даже могут и не идентифицировать.
Поэтому основная задача — выявить как раз именно этот симптом и направить уже на лечение к психиатру, к врачу-психотерапевту.
В кардиологии пациенты обычно с необъяснимой болью в груди, когда уже прошли множество различных обследований, систематический обзор 2016 года, показал распространенность панического расстройства среди пациентов с необъяснимой с медицинской точки зрения болью в груди, с нормальными коронарными артериями. Это количество пациентов составляет 34%.
Типы тревоги
Существуют типы тревоги:
- адаптивная,
- патологическая.
Адаптивная, нормальная тревога — это психофизиологический ответ на реальную угрозу или вызов. Она выполняет мобилизующую функцию, активирует вегетативную нервную систему, обостряет внимание и подготавливает организм к действию. Это называется реакция «бей или беги». Она соразмерна ситуации и ограничена во времени, не является патологией и не требует медицинского вмешательства.
Важно! Дезадаптивная патологическая тревога - ключевой признак тревожных расстройств.
У каждого из тревожных расстройств тревога проявляется по-разному.
Признаки патологической тревоги
Ее отличительные черты:
- диссоциация от реальной угрозы,
- интенсивность и длительность реакции не соответствуют объективной опасности,
- угроза отсутствует, маловероятна, или её значимость катастрофизирована.
- дезорганизующее влияние - вместо мобилизации тревога парализует, нарушает когнитивные функции, концентрацию, принятие решений и дезадаптирует поведение.
Например, при панических атаках, когда человек знает, что у него может случиться паническая атака в местах скопления людей, то он не идёт в торговые центры, в общественный транспорт - принимает избегающее охранительное поведение или совершает ритуалы, как, например, при обсессивно-компульсивном расстройстве.
- Значительный дистресс- переживает субъективно мучительно и снижает качество жизни.
Для соматического врача крайне важно, что патологическая тревога часто соматизируется.
Клиническое разграничение
Психическое напряжение выражается через телесные симптомы (кардиалгия, одышка, головокружение, гастроинтестинальный дискомфорт), что и приводит пациента в кабинет терапевта, кардиолога или гастроэнтеролога.
Путь пациента
Здесь врач сталкивается с ключевой проблемой — путь пациента с тревогой, потому что в большинстве случаев пациент с необъяснимыми симптомами в теле обращается сначала к терапевту, говорит: «У меня болит сердце, мне нужен кардиолог». Терапевт направляет к кардиологу, гастроэнтерологу, дерматологу, к неврологу. И формируется порочный круг - пациент многие годы не доходит до специалиста, который занимается ментальным здоровьем, будь то психиатр, психотерапевт.
Клинический портрет пациента
Выше в таблице представлены маркеры, которые указывают, что у пациента, скорее всего, есть какое-либо из тревожных расстройств.
По психомоторике можно наблюдать двигательное беспокойство, он не может спокойно сидеть, меняет позу, теребит одежду, волосы или предметы, мимика лица может быть напряжённая.
Речь часто ускоренная, так называемая тахилалия, сбивчивая или избыточная по объёму, потому что пациент очень хочет, чтобы ему помогли, и не понимает, что с ним происходит.
Вегетативные и физикальные признаки. При осмотре по данным анамнеза выявляются маркёры хронической активации симпатоадреналовой системы, такие как:
- тахикардия,
- лабильность артериального давления,
- гипервентиляционный синдром, когда пациент задыхается, хотя нет никаких признаков, которые указывают на патологию со стороны лёгких, сердечно-сосудистой системы,
- мышечное напряжение,
- тремор,
- гипергидроз.
Типичные жалобы таких пациентов на:
- инсомнию, особенно трудности засыпания или прерывистый сон, когда человек по несколько раз за ночь просыпается,
- хроническую усталость, которая не восстанавливается после отдыха,
- снижение концентрации внимания,
- повышенная сенсорная чувствительность к свету-звуку, как астения.
Рефлексия своего состояния. Здесь возможно два варианта:
- прямое указание на чувство беспокойства, внутреннего напряжения или на конкретные неконкретные страхи,
- полное отсутствие психических жалоб в анамнезах.
Важно! Тревога может отрицаться, вытесняться или полностью соматизироваться, что будет представляться диагностической ловушкой.
Клиническая систематизация
Чтобы идентифицировать патологическую тревогу, нужно опираться на стандартизированные критерии.
Дифференцирующий признак —фокус опасений. Он может быть:
- конкретным: определённая ситуация, объект при фобиях
- диффузным, генерализованным (разнообразные повседневные переживания при генерализованном тревожном расстройстве).
Для диагностики важны не только характерные искажённые мысли и убеждения, связанные с фокусом опасений, симптомы, но и сопутствующие когнитивные проявления. Например, катастрофизация ощущений в теле при паническом расстройстве, когда пациент может преувеличивать свои симптомы, считая, что у него какое-то, например, неизлечимое заболевание.
Более подробно о видах тревожных расстройств, их проявлениях и масках смотрите в видеолекции эксперта.