Что нужно для успешного лечения геморроя. Анатомия и не только

Расшифровка, описание:

О строении анального канала, патогенезе геморроя и его лечении рассказала к.м.н., врач колопроктолог, доцент кафедры хирургии ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова.

Анатомия геморроя

В своё время была составлена схема анального канала, на которой удалось отобразить 20 различных наименований, структур, которые имеют отношение к анальному каналу.

Если хотите проверить себя перед тем, как идти в операционную и оперировать пациента, любого пациента с проктологическим заболеванием, назовите себе эти 20 структур в анальном канале..

Внутренний сфинктер, продольная мышца, слизистая, наружный сфинктер, состоящий из трёх порций, переходящий в леваторы, его подкожная порция, его поверхностная порция и его глубокая, переходящая постепенно в леваторы, внутренние и наружные геморридальные сплетения.

Эти все структуры можно очень хорошо увидеть, например, на секционном материале.

И здесь видно насколько тонкие внутренний и наружный сфинктер, и их травма достаточна.

Если посмотреть толщину сфинктеров, то это очень небольшие структуры, которые врачи в состоянии достаточно легко повредить, они выделены здесь цветами.

Продольный слой, внутренний сфинктер, наружный сфинктер — это видно на кадаверном материале.

Все структуры анального канала очень хорошо можно оценить при выполнении МРТ малого таза.

Поэтому говорят, что проктолог должен уметь читать МРТ: видеть ход свищей, наличие опухоли, новообразования, а не только полагаться на описание специалистов МРТ.

Если врач совсем не умеет читать МРТ можно изучить лекцию одного из лучших МРТ-специалистов Кирилла Петрова о том, как можно посмотреть свищи на МРТ, как можно самостоятельно читать снимки.

На рисунке снизу видны все сфинктеры и та самая продольная мышца, о которой многие спорят, существует она или нет.

Действительно, она есть: ее видно и на УЗИ, и здесь она тоже изображена.

Особенности сфинктера в пространстве

Структура сфинктерного аппарата у мужчины и у женщины отличается, что подтверждается в том числе данными УЗИ.

У мужчины это равномерный цилиндр, у женщины же этот цилиндр усечен, он как бы сходится к одной точке в передней порции.

Поэтому часто идет речь о сложностях и страхе операций на передней полуокружности анального канала у женщин: геморрой, операция лонга, ректоцели, ректовагинальные свищи, парапроктиты, передние парапроктиты.

К этой зоне, к этой части сфинктера у женщины нужно относиться особенно трепетно.

На рисунке выше изображены срезы 3D трансректального УЗИ мужского и женского сфинктеров.

У мужчин равномерные структуры на всех уровнях, тогда как у женщин на верхней части сфинктера наружный сфинктер, скажем так, не замкнут.

Таким образом подтверждается неполноцилиндрическое строение сфинктера у женщин.

Откуда берётся геморрой и почему он так беспокоит пациентов?

Геморроидальные подушечки есть у всех людей, они удерживаются внутри анального канала за счёт мышцы Трейца или связки Паркса.

По одной из теорий, эта мышца их удерживает. Но они абсолютно точно есть у всех людей, даже у младенцев, что выявлено на аутопсии.

Одна из теорий патогенеза геморроидальных узлов — постепенное выпадение, смещение этих узлов из-за разрыва мышцы Трейца в продольной её части, прекращение их фиксации в анальном канале и дальнейшее выпадение.

Зачем нужны геморроидальные узлы и что происходит со сфинктерами во время дефекации?

Геморроидальные узлы создают ту поверхность, которая в замкнутом состоянии как бы сложена, а при раскрытии анального канала они дают возможность ему раскрыться во время дефекации.

Это одна из функций геморроидальных узлов.

При удалении геморроидальных узлов не все пациенты становятся инконтинентными, важно помнить золотое правило о сохранении слизистых мостиков, что позволяет в дальнейшем анальному каналу продолжать растягиваться.

Основное в патогенезе выпадения геморроидальных узлов — это проблемы со стулом.

Это запоры, которые можно корректировать у пациентов, например, назначая им препарат «Релибаланс», содержащий 4 г инулина, являющегося не только нерастворимым пищевым волокном, но и пробиотиком.

Эффективность его доказана и в препарате содержится ещё микросмин плюс, концентрация которого достаточно быстро увеличивается в плазме, а назначение венотоников — это принципиальный момент лечения геморроидальной болезни.

На рисунке ниже представлена та самая геморроидальная артерия, которая кровоснабжает геморроидальные узлы.

Это источник кровотечений, которые возможны у пациента с болезнью. Обильное кровоснабжение и особенность строения самой геморроидальной ткани как раз является причиной того, что геморрой кровит.

Если он будет кровить из геморроидального узла из мелких сосудов, то эта кровь никогда не станет жизнеугрожающей.

Важно! Но если кровить будет артерия такой толщины, как видно на фотографии выше, то это, возможно, будет смертельным осложнением.

Поэтому важно помнить, что выполняя оперативное вмешательство, нужно быть готовым к любым его осложнениям.

Очень много споров о том, что из себя представляют геморроидальные сплетения.

Сосуды в геморроидальных сплетениях — это особенные сосуды, которые похожи и на вены, и на артерии.

Это вены с утолщенным мышечным слоем. Это и не настоящие артерии, и не настоящие вены, а несколько видоизменённые сосуды с широким просветом: большие сосуды по типу вены, но при этом они имеют мышечную стенку, на которую могут воздействовать препараты.

Вариабельность кровоснабжения анального канала крайне высока, что видно на ангиограмме ниже.

Геморроидальных артерий бывает несколько, сколько - точно никто не скажет, пока не выполнит ангиографию у конкретного пациента.

На определенном уровне они «прободают» стенку кишки и выйдут из мезоректума в подслизистый слой, там, где их можно перевязать технологией дезартеризации, которая была предложена для лечения геморроидальной болезни.

Существует много разных концепций на эту тему: с УЗИ, без УЗИ, под контролем пальца, - но суть остаётся в том, что нужно найти место выхода артерии в подслизистый слой и там его перевязать.

Не слишком низко, не слишком высоко, а именно в этой локализации.

Более подробно об анатомии, причинах развития геморроя, методиках его лечения смотрите в видеолекции эксперта.