Комплексное лечение анальных трещин

Расшифровка, описание:

О том, какие бывают анальные трещины, их локализации, о диагностике и важности правильной постановки диагноза рассказали д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России и д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней СурГУ, руководитель Центра колопроктологии СОКБ.

Патогенез

Патогенез анальной трещины достаточно хорошо известен и изучен, но несмотря на это, возникает масса вопросов, связанных с выбором метода лечения.

Есть определенный стереотип, что острая трещина — это консервативная терапия, хроническая трещина — это хирургическое лечение чаще.

Триада симптомов, связанных с трещиной:

• боли,
• спазм,
• ишемия и в дальнейшем хронизация процесса, имеют место быть.

Каждый раз при опорожнении кишечника могут возникать какие-то микроповреждения слизистых, но далеко не всегда образуется трещина.

У пациентов, которые так или иначе страдают анальной трещиной, имеется нарушенная дефекация, они страдают зачастую хроническими заболеваниями анального канала, геморроем.

Фактором, который провоцирует развитие ультра хронической анальной трещины, является повреждение, которое само по себе тоже возникает только у пациентов, которые так или иначе скомпрометированы в этой зоне и имеются предпосылки для развития этого заболевания.

Согласно клиническим рекомендациям, как правило, 90% пациентов имеют стойкий спазм внутреннего анального сфинктера.

Локализация

Локальная ишемия, плохое заживление, спазм сфинктера в условии спаротравматизации ведут к боли и порочному кругу, при котором этот спазм ещё раз усиливается.

Важно! Трещина истинно локализуется по задней, реже по передней стенке анального канала. Иногда бывают так называемые двойные трещины, как указано в монографии Ривкина.

Однако бывают ситуации, когда при физикальном осмотре не встречается сфинктероспазм, но при этом выявляется дефект подобно анальных трещинам.

И это нельзя отнести к трещинам анального или к солитарным язвам. Тут нужно исключать патологию, которая может симулировать трещины — это могут быть язвы анального канала, связанные с Болезнью Крона, лейкемией, опухолевые язвы, язвы при галогенозах или каких-то системных заболеваниях.

Если к врачу пришел пациент с направлением по анальной трещине, а на самом деле врач где-то на боковой стенке анального канала видит нетипичную язву с подрытыми краями и у больного имеется выраженный болевой синдром, то нужно рекомендовать пациенту провести обследование прямой кишки.

Пациенту можно провести жесткую ректоскопию или же гибкую ректосигмоскопию, но если пациент готов, есть возможность проведения исследования под наркозом, то проведение колоноскопии, в первую очередь для исключения заболеваний прямой кишки, толстой кишки, Болезни Крона, язвенного колита или прочих заболеваний, злокачественных новообразований толстой кишки.

Пациентов с атипичными трещинами заднего прохода обязательно направляют на консультацию врача-дерматовенеролога, собирается анамнез, связанный с интимной сферой, при обследовании могут быть выявлены признаки вторичного сифилиса.

Целесообразно, если есть такая возможность, на первичном приеме проводить бакпосев трещины и оценить в последующем ее микробный состав, если все любые заболевания, которые могут сопровождаться появлением трещины, будут исключены.

Для лечения это может оказать критическое значение, т.к. будет проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности и вида микрофлоры, которая вызвала данную трещину.

Диагностика

Атипичные анальные трещины зачастую бывают у пациентов, у которых имеется заболевание, передаваемым половым путем, которое подтверждается зачастую при исследовании.

Чтобы оценить острая или хроническая трещина у пациента помогает объективный осмотр:

• Если трещина гладкая, с неизменёнными краями без фиброза, то речь идет об острой форме,
• Когда появляются признаки соединённых тканей рубцевания, трансформации краёв, рубцевания и формирование условий для снижения трофики в краях и дна трещины, то речь идет о хронической форме заболевания.

При формулировании диагноза у врачей, особенно если это не колопроктология, хирургия и гастроэнтерология, зачастую встречаются достаточно вольные трактовки диагноза. То есть диагноз может формулироваться как угодно.

Хотя формулировка диагноза сейчас совершенно проста: острая трещина хроническая, со спазмом сфинктера, без спазмов сфинктера, задняя, передняя или двойная.

В последние годы отмечается тенденция к тому, что при проверке амбулаторных карт или истории болезни эксперты страховых компаний стремятся к тому, чтобы поймать врачей за что-то: неправильную формулировку, неправильное описание статус localis или несоблюдение клинических рекомендаций.

Это приобретает очень большое значение, особенно в последнее время.

Важно! Перечитывать клинические рекомендации, потому что именно так и должно быть написано в амбулаторной карте или в истории болезни: хроническая передняя анальная трещина со спазмом или без спазма, острая задняя или передняя анальная трещина, и статус localis должен быть описан строго в соответствии с тем, как это указывается в клинических рекомендациях.

В противном случае это может быть прецедентом для каких-либо взысканий либо наказаний со статусом локальной компании.

Как часто возникает ситуация, что больные приходят позже необходимого?

Что касается острой анальной трещины, больные приходят достаточно быстро, потому что болевой синдром при заболевании столь значим, что пациент в короткие сроки обращается за медицинской помощью.

Другой вопрос, что хирурги или терапевты, если нет хирургов в лечебном учреждении или в отдаленном регионе, не могут установить диагноз, и эта группа больных, как правило, опаздывает с назначением лекарственной терапии.

Доля этих больных составляет не более 10−15%, они, как правило, очень плохо реагируют на рекомендации, потому что уже получали какие-то препараты по назначению чаще всего аптекарей или специалистов, которые не осматривают пациентов и диагноз ставят эмпирически.

Этой категории больных, зачастую, вряд ли поможет консервативная терапия, и большей части из них потребуется хирургическое или малоинвазивное вмешательство по поводу данного заболевания.

Более подробно об анальных трещинах, причинах их возникновения и комплексном их лечении смотрите в видеолекции экспертов.