Расшифровка, описание:

План ультразвукового исследования сердца, как и любого исследования органа, состоит из многих пунктов:

• расположение органа
• его форма
• контуры
• размеры
• структуры
• эхогенность
• кровоток
• акустические артефакты
• дополнительные показатели

Те же базовые принципы ультразвуковой диагностики нужны при исследовании сердца:

• где и как расположен орган: слева или справа
• как расположены его отдельные части: где левый и правый желудочек, на своем ли месте находятся предсердия
• оценка деталей органа, его размеров
• анализ более сложных показателей: объем, обсчет, фракции выброса и т.д.
• гемодинамика

Особенности УЗД новорожденных детей

Есть определенное преимущество в малых размерах самого ребенка: врачу не нужны большие мощные аппараты, чтобы просмотреть всё насквозь и увидеть самые мелкие детали. Но эти малые размеры накладывают свои ограничения.

Например, при исследовании печени не требуется особой фиксации руки в нужном месте, врач может водить датчиком вдоль. При обследовании сердца нужен именно плотный контакт руки специалиста с кожей пациента и минимальное отклонение датчика.

Высокая частота сердечных сокращений осложняет ультразвуковое исследование, потому что сердце очень подвижное. На раннем этапе, чтобы взгляд оценил каждый момент исследования, врачу приходится смотреть большое количество циклов, записывать много кинопетель и т.д. Начинающий врач уделяет эхокардиографии где-то порядка часа, а специалист с опытом, осмотрев ребенка за пять минут, получает важную информацию уже в момент постановки первого датчика.

Младенец, в отличие от взрослого, не может лежать неподвижно, с ним невозможно договориться, чтобы он положил руку в определенное положение. Постоянно имеются непроизвольные движения, дыхательные движения также не контролируются. Диагност в любом положении ребенка должен оставаться в одном месте. Удобнее это делать, например, ставя руку ребром ладони на пациента, а не датчик.

При осмотре взрослых врач может не касаться рукой пациента и осмотреть все части органа. При обследовании ребенка специалисту нужна опора, то есть чтобы первые три пальца двигались, а мизинец либо ребро ладони оставались фиксированы на коже ребенка.

Большие проблемы возникают при осмотре плачущего ребенка. Обычно ребенок кричит на вдохе, в этот момент легкие закрывают весь обзор. Поэтому врач смотрит в коротких паузах выдоха. В этом случае очень важно, как ребенок зашел в кабинет, как подготовился к исследованию, что на нем одето и т.д. Соответственно, базовые принципы кардиографии пригодятся и в исследовании сердца.

Базовые принципы УЗИ сердца взрослого и младенца: сходства и различия

Врач смотрит сердце слева, справа, сверху и снизу по длинной и по короткой оси, то есть все стандартные позиции укладываются в эту схему. Для того, чтобы оценить весь орган, достаточно посмотреть его с четырех сторон. Соответственно, обследование всегда начинается с стандартной парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, оценивая показатели в систолу и диастолу. Врач ставит датчик в четвертом межреберье слева от грудины и, направив метку датчика в правое плечо малыша, проводит сканирование.

Здесь важно отметить, что врачу не стоит привязываться к анатомическим ориентирам и строго следить, чтобы метка датчика касалась правого плеча, а датчик был расположен в четвертом межреберье. Опытные врачи не считают межреберья, так как важнее, что в данный конкретный момент на экране. У ребенка в скан попадает большое количество информации. Специалист должен видеть полностью весь левый желудочек и из одной точки с минимальным количеством движений оценить все детали. Если врач стоит в этой позиции, то он должен оценить не только левый желудочек, но и правый желудочек, стенки, аорту с клапаном, левое предсердие с митральным клапаном, понять, что происходит в этой позиции с коронарным синусом, с грудной нисходящей аортой, с папиллярными мышцами. Только после этого можно двигаться дальше. То есть оценивается максимальное количество показателей в одной точке.

Потом, немного меняя наклон датчика, получают позицию по длинной оси правого желудочка.

Датчик двигают не как обычно, а совершают именно небольшие движения. Врач наносит минимальное количество геля, чтобы избежать скольжения по грудной клетке пациента. В идеале стоит смотреть малыша во сне: чем меньше движений делает диагност, тем более спокоен пациент.

После того, врач посмотрел всё по длинной оси, он разворачивает датчик и, соответственно, оценивает сердце из парастернального доступа по короткой оси.

Также отклоняя вверх и вниз датчик, минимальным шагом оценивают от структур аортального клапана. В этой позиции обязательно смотрят легочный клапан, трикуспидальный клапан, межпредсердную перегородку.

Далее оценивают митральный клапан, папиллярные мышцы, область верхушки.

На скрининге месячных детей чаще удобнее переходить из парастернальных позиций к супрастернальным позициям, потому что расстояние до дуги аорты обычно меньше, чем до верхушки. Но здесь врач решает в каждом конкретном случае, что удобнее, и это зависит о того, как малыш лежит, как он повернулся.

Если врач уходит на верхушку, то должен строго вывести четырехкамерную апикальную позицию, чтобы межжелудочковая перегородка располагалась строго по уходу ультразвукового луча, то есть вдоль экрана, а митральный и трикуспидальный клапаны были на линии, перпендикулярной межжелудочковой перегородке. На экране должен быть полностью левый желудочек, левое предсердие, без косых срезов. В этой позиции врач фиксирует кинопетлю или фото для того, чтобы дальше приступить к размерам.

Обязательно нужно покачать датчик минимальными движениями, чтобы оценить не только стандартную позицию, которая необходима для измерений, но и также позиции, которые могут быть косыми, но в них хорошо будут видны мелкие детали межжелудочковой перегородки, створок клапанов.

Соответственно, вращая датчик вправо-влево, получают позиции по длинной оси выносящего тракта левого желудочка с оценкой аортального клапана. В другом направлении получают двухкамерную позицию по длинной оси левых отделов сердца. Здесь не только оценивается структура задней и передней стенки, но и обязательно просматриваются все детали: створки клапана, папиллярные мышцы, особенности просвета и т.д.

При ультразвуковом обследовании взрослого в субкостальной позиции внимание акцентируется на оценке нижней полой вены, её коллабировании, печёночных венах, правом предсердии, которое не всегда удаётся вывести.

У малышей из этого доступа потрясающая визуализация, поэтому оцениваются не только сосуды, но и обязательно выводится субкостальная четырехкамерная позиция: обязательно смотрятся и желудочки, и предсердия. В этой позиции либо супрастернально удобно оценивать, как идут легочные вены, как они впадают, нет ли каких-то нюансов. Больше всего эта позиция помогает при оценке межпредсердной перегородки, потому что врач с этого ракурса оказывается максимально близок к ней.

У детей обязательно прослеживают все отделы межпредсердной перегородки, ее мембранозную часть важно вывести на экран и оценить сначала полностью в B-режиме. Мембранозная часть тоненькая и маленькая, не всегда и не во всех сканах ее можно увидеть. Но с минимальными отклонениями датчика, при достаточном разрешении, когда межпредсердная перегородка выводится на экран, в B-режиме врач обязательно должен увидеть ее целостность.

В супрастернальной позиции при УЗИ сердца ребенка на предмет коарктации оцениваются дуга аорты и сосуды, которые отходят от дуги аорты.

В чем специфика обучения эхокардиографии, каковы особенности профессиональной деятельности, какие методы используются в УЗ-диагностике и какова погрешность расчетов — эти и другие актуальные вопросы осветила эксперт сети клиник доказательной медицины DocDeti в видеолекции.