Рассмотрим антибиотикотерапию исключительно в амбулаторно-педиатрической практике. 

Стрептококковый фарингит

Большинство возбудителей острых фарингитов у детей — это различные вирусы. Но нас, прежде всего, интересует пиогенный стрептококк. Хотя стрептококки являются возбудителем не большинства случаев острого фарингита: около 15−30% случаев у детей в возрасте 5−15 лет (до 35−40% случаев в зимне-весенний период).

Пиогенный стрептококк очень удобен с точки зрения антибактериальной терапии: стрептококки практически всегда чувствительны к пенициллиновым антибиотикам, они не требуют высоких доз, и лечение в большинстве случаев высокоэффективно. Другие бактериальные возбудители, которые могут иметь значение, — это стрептококки групп C и G, более редкие. 

Как определить этиологию фарингита

Есть клинические признаки, которые чаще бывают при стрептококковых инфекциях, а другие характерны для вирусных.

Особенности заболевания, которые наиболее характерны для стрептококковых инфекций:

1. возраст: чаще всего поражаются дети от 5 до 15 лет;

2. сезон: зима, ранняя весна;

3. контакт с больными стрептококковой инфекцией, изолированное воспаление ротоглотки без других признаков заболевания;

4. островчатые налёты на нёбных миндалинах, петехии на мягком нёбе;

5. острое начало с лихорадкой, головными болями;

6. боли в животе, характерное увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

7. скарлатиноподобная сыпь.

Но даже если есть все эти признаки, и при этом нет ничего другого, что указывало бы на вирусную инфекцию (конъюнктивит, насморк, кашель, понос –особенно водянистый, осиплость голоса, язвы в полости рта или не скарлатиноподобная сыпь), вероятность стрептококковой инфекции колеблется в промежутке от 30% до 50%.

Дополнительные методы диагностики

Большинство случаев, которые мы считаем классическим стрептококковым фарингитом, всё равно вызваны вирусами, а не стрептококком.

Поэтому для диагностики мы используем дополнительные методы для дифференциального диагноза. 

1. Шкала Центора и МакАйзека

Учитывает наиболее характерные признаки:

• возраст,

• наличие налёта на нёбных миндалинах и их отечность,

• увеличение и болезненность лимфоузлов,

• лихорадка,

• кашель.

В зависимости от наличия тех или иных признаков, мы получаем результат в баллах, которые переводятся в вероятность стрептококковой инфекции.

При минимальных баллах вероятность очень низкая, дополнительного обследования не требуется – тогда мы считаем, что это вирусный фарингит.

При более высоких баллах, в зависимости от результатов дополнительного исследования, мы выбираем подходы к лечению.

По QR-коду можно посмотреть пример калькулятора, который использует шкалу Центора и МакАйзека для помощи в принятии клинических решений.

В разных популяциях, в разные периоды времени, до 15−20% детей могут являться здоровыми носителями бета-гемолитического стрептококка группы А, и такое носительство не требует лечения. Скорее всего, эти дети не участвуют в распространении стрептококковой инфекции, поэтому, за редкими исключениями, их нет смысла выявлять. 

2. Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева

Если мы работаем с теми детьми, у которых заранее известна претестовая вероятность стрептококковой инфекции, то нужно сделать иммуно-хроматографический экспресс-тест с исследованием мазка из зева.

При положительном результате мы можем сразу начинать лечение. При отрицательном результате, в зависимости от того, сколько баллов получено по шкале Центора и МакАйзека, мы можем либо отложить лечение до получения результатов бактериологического исследования мазка из зева или посева, либо начать лечение сразу. И позже, в зависимости от результата мазка, мы можем лечение либо отменить, либо продолжить. 

3. Бактериологическое исследование

Золотой стандарт диагностики стрептококкового фарингита. Недостаток его в том, что нужно 5−6 дней ожидать результат.

И тут важно понять, что дети со стрептококковой инфекцией определённо требуют лечения. Не нуждаются в нём дети с носительством стрептококка. Это касается бета-гемолитических стрептококков группы А.

Стрептококки группы C и G стрептотест не определяет, но они могут быть выявлены как раз при бактериологическом исследовании. В целом считается, что лечение показано тем детям, которые имеют какие-то симптомы на момент получения результата этого исследования. 

Цели лечения

В подавляющем большинстве случаев острый стрептококковый фарингит — это самопроходящее заболевание. Так почему мы его лечим?

1. Систематические обзоры исследований по эффективности лечения стрептококковых фарингитов, и вообще фарингитов, показывают в среднем сокращение длительности симптомов на 1−1,5 суток при лечении, в сравнении с отсутствием лечения антибиотиками.

2. Что касается заразности, антибактериальное лечение детей со стрептококковой инфекцией сокращает длительность выделения возбудителя.

3. И основная причина – это снижение риска осложнений: иммунных и инфекционных. 

Амоксициллин: плюсы и минусы

Стрептококки универсально чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда. Есть редчайшие исключения, поэтому во всех клинических руководствах в качестве лечения первого выбора предлагается лечение пенициллиновыми антибиотиками.

В настоящее время самый доступный пенициллиновый антибиотик наиболее узкого спектра действия (а именно такие препараты связаны с наименьшим риском нежелательных реакций) – это амоксициллин.

Амоксициллин используется в дозе 50 мг на 1 кг веса в сутки, максимальная суточная доза – 1000 мг. Значит, ребёнку с массой тела больше 20 кг достаточно принимать по 500 мг два раза в сутки.

В чем неудобство амоксициллина? В нежелательных реакциях в виде сыпей. Они встречаются, по разным данным, у 10−15% детей.

Нежелательные реакции можно разделить на два типа:

1. иммуноглобулин Е, опосредованные реакции, реакции немедленного типа, например, крапивницы;

2. реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Чаще всего встречаются реакции гиперчувствительности замедленного типа. В большинстве случаев они появляются уже после пятого дня лечения, могут появиться и через несколько дней после того, как лечение закончено.

Важно различать эти два типа реакций, потому что примерно у 3% детей с аллергией на пенициллиновые антибиотики есть реакция и на цефалоспорины. И в случае гиперчувствительности замедленного типа мы вместо амоксициллина предлагаем лечение цефалоспоринами, например, цефоруксимом.