СДВГ и коморбидные тревожные расстройства

Круглый стол «Пересекающиеся пространства детской неврологии и психиатрии». Тема «Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)»

Дата: 05.03.2025

Участники: Леонид Чутко

О том, как распространена коморбидность при СДВГ, какие нарушения бывают при этой патологии, какие способы лечения существуют, рассказал Леонид Семенович Чутко, д.м.н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН.

Коморбидность СДВГ

Коморбидность при СДВГ является скорее правилом, чем исключением -только в 30% случаев мы видим изолированное проявление синдрома дефицита внимания.

Исследование Янсена и его коллег показывает, как часто те или иные нарушения бывают при данной патологии.

Наиболее часто это:

тики,
эмоциональные нарушения,
тревожные расстройства.

Исследование 2008 года показало, что среди всех детей с СДВГ в 43% случаев присутствует сочетание СДВГ и тревожного расстройства, то есть более чем 40% случаев у детей с СДВГ есть тревога.

Какие варианты тревожных расстройств?

Тревожное расстройство в связи с страхом разлуки, сепарацией. Больше встречается в дошкольном возрасте, в младшем школьном возрасте.
Фобическое,
Социальное,
Генерализованное - беспокойство, тревога, часто у таких детей патологические привычные действия.

Тревожно-фобические расстройства, чрезмерный страх перед чем-то.

Если взрослый человек критичен к своим страхам: он боится ездить в лифте, но понимает, что в общем ничего страшного не должно быть. Он видит паука, но понимает, что в наших северных средних широтах каракуртов и тарантулов нет, и по идее смертельного укуса не должно быть. Взрослый человек критично относится, а ребёнок к своим страхам относится некритично.

Еще одна ситуация, которая часто сочетается с СДВГ - школьные фобии.

Это иррациональный страх перед школьной ситуацией, но 1-7% детей страдает подобным расстройством.

Очень часто у детей с СДВГ отмечаются те или иные страхи.

И здесь возможны два варианта.

С одной стороны, наличие тревоги в начале способствует развитию симптомов СДВГ и играет роль недостаток управления своим эмоциональным состоянием.

Другой вариант - когда уже есть СДВГ и на его проявления наслаивается тревога.

Почему дети с СДВГ становятся более тревожными?

Психологический механизм

Несоответствие скорости обработки информации. Весь класс уже пишет слова «домашние задания», а пациент невнимательный, не успевает, он еще пишет какое сегодня число. Его подгоняют, он начинает волноваться.;

Состояние хронической неуспешности, негативное влияние со стороны учителей, родителей, ему все время говорят, что он плохой, категоричное подавление. Он гиперактивный, а его стараются усадить на место.

Известны генетические механизмы: повышенный уровень тревожности у матерей и детей с СДВГ.

Психофизиологический механизм

Повышенный уровень тревожности у матерей — это не реакция на поведение ребенка, это базальная тревожность. Вначале появилась эта тревога у мамы, а потом уже появился СДВГ.

Нужно подчеркнуть нарушение системы регуляции, управляющей функции, управления эмоциями, прежде всего со стороны префронтальной коры.

Исследования, которые показывают, что у 38−47% детей с СДВГ, есть подобное нарушение эмоциональной регуляции.

То есть другие дети управляют своими эмоциями, а наши пациенты нет.

На рисунке выше представлены исследования, которые показали, что особенно выраженные нарушения эмоциональной дисрегуляции у детей с комбинированной формой СДВГ. У детей с преобладанием невнимательности несколько меньше.

Говоря о внимании нужно понимать, что это не только когнитивная функция и способ восприятия информации, но еще и регулирующая, управляющая функция.

Исследования Мэри Ротбард показали, что дети, у которых хороший уровень внимания, отличаются лучшей эффективной сферой и лучше управляют своими эмоциями. И дети со способностью контроля внимания лучше контролируют своё поведение.

Важно! Контроль уровня внимания является сам по себе определённым индексом эмоциональной регуляции.

Внимание — это не только когниция, это и управление поведением и эмоциями.

Выше представлена нейробиологическая модель эмоциональной регуляции Ошнера и Гросса. С одной стороны, мы получаем какую-то информацию на миндалины, лимбическая система активизирует, с другой - у нас есть префронтальная и поясная кора, которые являются «полицейскими» головного мозга: их задача регулировать наше поведение и эмоциональную сферу.

То, что мы видим как раз у детей с СДВГ при исследовании нейровизуализации - недостаточная зрелость именно префронтальной коры. Контролирующая функция префронтальной коры работает недостаточно.

За счет префронтальной коры и подкорковых структур общий объем головного мозга у детей с СДВГ на 5% меньше, чем у сверстников.

Методы лечения

Медикаментозная терапия

Исследования показали высокую эффективность препарата «Тенотен» в лечении тревожных расстройств у детей.

На фоне лечения идет уменьшение количества сопутствующих жалоб, таких как: головные боли, головокружение.

Данный препарат широко используется в лечении различных невротических расстройств.

Психотерапевтическая терапия

Необходима психотерапевтическая коррекция, потому что, когда идет речь о тревоге, необходимо повысить самооценку ребёнка. Он не уверен в себе, поэтому чувствует тревожность.

Обучение простым способом снятия эмоционального напряжения,
элементы аутогенной тренировки,
игровая терапия
снижение тревоги у родителей.

Очень часто врачи сталкиваются с математической тревогой, уже в более старшем возрасте, дети боятся арифметики, каких-либо математических заданий.

Когда лечат математическую тревогу, то обсуждают с пациентом, какой самый худший вариант развития событий? Самое плохое, что может быть - это придётся переписать контрольную работу. В когнитивно-поведенческой терапии как раз на таком достаточно простом когнитивном уровне обсуждаются подобные вещи.

Методика аутогенной тренировки - безопасное место

Предлагают ребенку найти место, сесть, закрыть глаза и вспомнить то место, где было бы уютно, тепло, спокойно. Нужно описать его: какой там цвет, запах, звук. Посидеть в этом месте и дать какой-то «якорь» - что-то, что может вернуть ребенка в это место.

Например, можно налить ребенку теплого молока, и в следующий раз, когда он будет пить тёплое молоко этот эмоциональный якорь будет сочетаться с этой картиной безопасного места. На этом основаны столь популярные сейчас методики mindfullness - осознанность, взаимосвязь с какими-то внешними сигналами.