Пациент-ориентированный подход в условиях очень высокого риска осложнений – в фокусе артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий
НПК «Перекрестки терапевтических проблем»
Дата: 16.05.2025
Участники: Алексей Кочетков
Таймкоды:
- 00:00:04 Введение в тему
- 00:01:04 Стратификация риска и терапия
- 00:01:39 Клинический случай пациента
- 00:03:02 Лечение и анамнез
- 00:05:13 Приверженность к терапии и дополнительные факторы
- 00:06:14 Объективные данные и диагностика
- 00:07:14 Инструментальные исследования
- 00:11:48Неконтролируемая артериальная гипертензия
- 00:13:16 Лечение артериальной гипертензии
- 00:14:59 Органопротекция и хроническая болезнь почек
- 00:17:16 Приверженность к терапии
- 00:19:09 Оптимизация антикоагулянтной терапии
- 00:20:45 Выбор препарата Ривароксабан
- 00:23:56 Исследование Ривароксабана
- 00:24:47 Сравнение с варфарином
- 00:25:43 Безопасность и эффективность
- 00:26:49 Рекомендации по антиагрегантам
- 00:27:45 Когнитивные нарушения
- 00:29:56 Оптимизация терапии
Артериальная гипертензия в сочетании с фибрилляцией предсердий – состояние высокого риска. Как правильно диагностировать, каков алгоритм лечения? Как лечить АГ не навредив при этом другим органам? И почему так важная приверженность лечению? Об этом рассказал Алексей Иванович Кочетков, к.м.н., врач функциональной диагностики, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Актуальность вопроса
Артериальная гипертензия находится в самом начале сердечно-сосудистого континуума, приводит к поражению всей сердечно-сосудистой системы, и на определенном этапе на горизонте появляется такое ассоциированное клиническое состояние как фибрилляция предсердий.
При этом артериальная гипертензия никуда не уходит. У пациента появляется новое состояние, требующее соответствующей терапии. Повышенное артериальное давление ведет к тому, что и риски тромботических событий, прежде всего кардиоэмболического подтипа инсульта, если говорить о фибрилляции предсердий, повышаются.
Геморрагические риски тоже не дремлют. Встает вопрос об антигипертензивной терапии и рациональном выборе антикоагулянтов у пациентов, которые имеют такую коморбидность.
Клинический случай
Анамнез
Пациент: мужчина, 68 лет, на плановом визите у врача общей практики в поликлинике по месту жительства предъявляет жалобы на:
- нестабильные цифры артериального давления, повышение при самоизмерении до 150/90 мм рт.ст
- сердцебиение,
- снижение памяти, иногда долго вспоминает слова,
- общая слабость, утомляемость,
- шаткость при ходьбе.
Из анамнеза известно, что уже состоялось острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт по ишемическому типу полгода назад, вероятно кардиоэмболический, в бассейне правой средней мозговой артерии.
На момент поступления в сосудистое отделение степень пареза была 3 балла в руке и 4 балла в ноге согласно данным неврологического осмотра.
За время госпитализации отмечена значительная положительная динамика - симптоматика практически полностью регрессировала. Следует отметить, что это счастье пациента, что он так хорошо компенсировался после острого нарушения мозгового кровообращения, потому что кардиоэмболические инсульты очень часто - фатальные, а с другой стороны очень часто тяжелые, оставляющие после себя значительный неврологический дефицит событий. Именно поэтому уделяется такое внимание к профилактике этих событий, когда уже есть фибрилляция предсердия у пациентов.
Согласно результатам осмотра невролога имеются умеренные когнитивные нарушения. Головной мозг — это орган мишени артериальной гипертензии.
Диагноз «артериальная гипертензия» пациенту выставлен около 15 лет назад, схема антигипертензивной терапии менялась несколько раз. После выписки из стационара назначен бисопролол 5 мг и лозартан 50 мг.
В возрасте 61 года впервые выявлены пароксизмы фибрилляции предсердия, в настоящее время - перманентная форма. Исходно был варфарин, два года назад был переведён на дабигатран. Стоит обратить внимание на то, что пациент принимает данный препарат нерегулярно, -нередко забывает принять вторую капсулу препарата.
Можно предположить, что это явилось одним из фактором того, что состоялось острое нарушение мозгового кровообращения, поскольку приверженность к терапии — это крайне важно.
Если пациент не соблюдает режим терапии:
- по объективным причинам - когнитивные нарушения, нежелательные лекарственные реакции,
- по субъективным причинам: не хочет принимать препарат, считает, что есть какие-то нежелательные лекарственные реакции,
то даже самая идеальная таблетка капсула не будет работать.
По поводу дислепидемии назначена комбинированная высокоинтенсивная гиполепидемическая терапия аторвастатин 80 мг и эзетимиб 10 мг.
Курил, отказался от курения 3 года назад. Алкоголь, со слов пациента, употребляет изредка по праздникам.
Аллергоанамнез и лекарственная непереносимость не были отягощены, но была непереносимость сетки ингибитора АПФ.
В настоящее время не работает, ранее преподаватель.
Есть отягощенный анамнез: отец перенес инфаркт миокарда до возраста 53 лет.
Объективные данные
Избыточная масса тела.
Аритмичный пульс, фибрилляция предсердий 63−87 уд./ мин., неконтролируемая артериальная гипертензия. Артериальное давление 151/92 мм.рт.ст. По остальным органам и системам - без особенностей.
Лабораторные данные
Клинический анализ крови и мочи без патологии, высокоинтенсивная гиполепидемическая терапия справляется со своей задачей, целевой уровень ЛПВП достигнут.
Есть снижение скорости клубочковой фильтрации 54 мл в минуту, т.е. хроническая болезнь почек третьей А-стадии.
Важно! Когда пациент принимает прямой оральный антикоагулянт, необходимо также рассчитывать клиренс креатинина, а не только скорость клубочковой фильтрации.
Этот показатель входит в один из критериев, который можно рассматривать согласно инструкции по медицинскому применению прямых оральных антикоагулянтов к показаниям для объективного снижения дозировки препарата, когда эти критерии, прописанные в конкретной инструкции к конкретному прямому оральному антикоагулянту, выполняются.
Инструментальные методы исследования
Данные электрокардиографии
Фибрилляция предсердий, ЧСС от 60 до 1 удара в минуту, изменения в миокарде, горизонтальная электрическая ось сердца.
По данным прочих инструментальных методов исследования тяжёлое поражение миокарда, выраженная дилатация левого предсердия, наследство от артериальной гипертензии в виде концентрической гипертрофии левого желудочка, но сохранённая фракция выброса.
Необходимо поддержать сердце, не допустить её снижения и перехода пациента в градацию больного с хронической сердечной недостаточностью.
Пациент имеет острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, фибрилляцию предсердия. Он получает антигипертензивную терапию, которая, судя по всему, неэффективна, поэтому обязательно проведение суточного мониторирования. Это неоценимые данные:
- о ночном уровне артериального давления,
- о вариабельности,
- о суточном профиле,
- как снижается, либо не снижается в пассивный период уровень артериального давления.
У пациента систоло-диастолическая артериальная гипертензия на протяжении всех суток, полное отсутствие контроля артериального давления, нарушение суточного профиля. Есть так называемый нон-диппер тип, когда недостаточно снижается артериальное давление в ночное время: либо не снижается, либо снижается до 10%.
Более подробно о разборе данного клинического случая, диагностике и назначенном лечении, а также важности приверженности лечению смотрите в видеолекции эксперта.
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий