О новых рекомендациях по ведению пациентов с перикардитом и миокардитом, алгоритмах диагностики и лечения рассказал Руслан Сергеевич Рудь, врач-кардиолог, ассистент кафедры факультетской терапии №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Что нового в рекомендациях?
Эта концепция новая: если раньше был отдельно миокардит, отдельно перикардит - два разных документа, то сейчас это один документ, который называется “Миокардит и перикардит- воспалительный миоперикардиальный синдром”.
- Термин — воспалительный миоперикардиальный синдром.
Это говорит о том, что где есть миокардит, там скорее всего и может быть и перикардит, а там где перикардит - может быть и миокардит.
- Парадигма диагностики сместилась к МРТ.
Этот документ говорит о том, что с помощью МРТ можно официально подтвердить диагноз миокардита. Но далеко не всем и по МРТ достаточно страшно подтверждать этот диагноз.
- Сортировка по риску пациентов.
Теперь пациенты стратифицируются по риску:
- высокий,
- промежуточный,
- низкий.
Это важный момент в алгоритмах, и благодаря этим рискам будет легче понять, какого пациента ввести на МРТ, а для какого пациента искать, где ему можно сделать эндемиокардиальную биопсию.
- Роль генетики.
Связь воспаления и наследственных кардиомиопатий, потому что в некоторых случаях миокардит протекает очень тяжело, с достаточно быстрым снижением систолической функции, с жизнеугрожающими аритмиями. Как правило, эти пациенты должны пойти на генетику.
- Перикардит.
Подтвержденная роль анти интерлейкина -1 при рецидивах.
- Команды воспалительного миоперикардиального синдрома.
Т.е. нужно найти команду врачей, которые будут лечить и заниматься только этим синдромом.
Как это было раньше
Перикардит
Для постановки диагноза необходимы клиника +ЭКГ/выпот/воспаление,
Терапия: НПВП, колхицин и глюкокортикостероиды с оговорками, потому что глюкогортикостероиды при перикардите- последняя инстанция, потому что она может привести к хронизации перикардита.
Миокардит до 2025 года
Согласно клиническим рекомендациям и сопроводительным документам эндомиокардиальная биопсия — золотой стандарт, а МРТ —растущая роль.
Сегодня это все объединили в один миоперикардиальный синдром и сказали, что по МРТ можно и нужно подтверждать, либо исключать миокардит.
Диагностические критерии
Казалось бы, это очень здорово, когда есть диагностические критерии, благодаря которым можно посмотреть что-то и сказать, есть ли у пациента миокардит, либо нет.
Критерии:
Достоверный — это клиническая картина и подтверждение по МРТ или миокардиальной биопсии.
Миокардит по клинической картине - это буквально всё, что связано с сердцем:
- маска инфаркта,
- сердечная недостаточность,
- жизнеугрожающие тахикардии,
- синкоп,
- что угодно от ревентрикулярной блокады.
Достоверно это показывает визуализация с помощью МРТ, либо уже подтверждение эндомиокардиальной биопсии.
Вероятный — это клиническая картина и как минимум один дополнительный критерий.
Клинические, неспецифические находки - в рекомендациях никаких пояснений, что это.
ЭКГ — это изменение сегмента ST и зубца Т,
Биомаркеры — повышение уровня тропонина и визуализация, по данным МРТ.
Важно! Здесь дополнительным критерием может быть также красный флаг, который представлен на рисунке выше справа.
На одном месте стоят сердцебиение, а самое последнее — это данные МРТ с признаками отёка миокарда и с позднего усиления годолиния. То есть они не ранжированы никак.
Таким образом, эти диагностические критерии как будто должны чем-то помочь, но опять же без MPT и биопсии эти критерии на самом деле ничего нового и полезного не говорят.
Почему MPT вдруг стала верификатором миокардита?
Обновились критерии Лейк-Льюиса - это комбинации различных T1, T2, изображений, благодаря которым можно подтвердить миокардит.
Они представлены на рисунке ниже и лучевым диагностам нужно знать, как это выглядит.
Что нужно видеть по эндомиокардиальной биопсии?
Далласские критерии -сверху первые три изображения. Это гистология, когда есть отёк, некроз миокарда кардиомиоцитов ядер. Снизу - иммуногистохимические критерии, когда должно быть больше 14 CD45 клеток, больше 7 CD3 и больше 4 CD68. Это эндомиокардиальная биопсия, которая подтвердит миокардит.
Диагностические критерии по перикардиту
По перикардиту все более понятно с клинической точки зрения, он более понятный, нежели миокардит.
Достоверный- классическая клиническая картина с одним дополнительным критерием.
Дополнительные критерии больше похожи на обособленное, самостоятельное заболевание:
- Шум трения перикарда, скорее всего это больше шум трения перикардита.
- Депрессия сегмента PR и распространенный подъем сегмента ST,
- Биомаркеры - повышение уровня C-реактивного белка, хоть это и не специфично для перикардита, но это позволяет оценивать эффективность терапии перикардита, и таким образом важны маркерные визуализации, та же самая по МРТ, которая позволяет подтвердить этот диагноз.
Красные флаги также представлены на рисунке выше.
Несколько важных флагов для перикардита:
- плевральный выпот,
- перикардиальный выпот,
- шум трения перикарда, -
это классические, как из учебника, красные флаги.
Стратификация риска
Важно! Самая важная новинка в этих клинических рекомендациях — стратификация пациентов с миокардитом и перикардитом по риску.
Благодаря этому риску можно потом стратифицировать пациента и пройтись по алгоритму, и дойти до:
- либо лечить его дома,
- либо он остается в стационаре, и что ему в стационаре делать
- Либо МРТ, либо биопсию,
- либо его просто отпускать.
Высокий риск пациента с миокардитом — это пациенты тяжелой степени тяжести, которые попадают, минуя кардиологическую койку, в отделение реанимации.
Видны:
- острая-сердечная недостаточность,
- синкопы,
- остановка сердца,
- фибрилляция желудочков,
- достаточно тяжелые симптомы.
По визуализации - снижение фракции выброса и распространенное отсроченное позднее усиление гадолиния по МРТ.
Подробнее о стратификации рисков и других новостях из рекомендаций по лечению миокардита и перикардита смотрите в видеолекции эксперта.